xxxxxxxxx医疗安全知情同意书
患者姓名 xxx 性别 xx 年龄 xx岁
住址 xxxxx 尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您的家人 xxxxxx 因双xxxxxxxxxxxxxxxxxxx 上肢活动度尚可
等症状在我院（所）就诊，经检查发现以下体征 Txxxxxxxxxxxxxx 目前初步诊断为 xxxxxxxxxxxxxxxxxx 考虑到患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会危及患者的生命，建议
到敦煌市医院或者敦煌市中医院就诊治疗。

同时我们会帮助您做好转诊工作。

同意转诊，请在此签字：
年月日医生签名年月日
不愿意转诊：关于患者目前的病情、可能出现的风险和后果，医护人员已经向我详
细告知。

我知道患者的病情危重，在治疗期间随时可能出现意外（死亡）以及不可预测
的其它后果等情况，但我们自愿在此继续治疗，并因此产生的一切不良后果，包括人身
损害及经济损失由我们自行承担责任。

患者或授权亲属签名：
年月日医生签名
年月日。