冠状动脉支架植入术的护理
我科2003年2月~2006年10月实施38例冠状动脉内支架植入术，均获得成功，现将护理要点介绍如下。

1 一般资料
我科为38例冠心病病人实施冠脉支架植入术，其中不稳定心绞痛18例，心肌梗死20例。

年龄37~68岁，男28例，女10例。

2 术前护理
2．1 心理护理：病人由于对手术过程不了解，担心疼痛、手术效果、费用等容易产生焦虑、紧张、恐惧等不良心理情绪。

向病人介绍手术目的及必要性，手术的一般过程及手术的安全性，使病人充分认识到冠心病介入治疗的意义。

耐心做好思想工作，使病人情绪稳定，消除紧张、恐惧、焦虑等不良心理，充分发挥其主观能动性积极配合治疗，避免不良情绪致交感神经、副交感神经兴奋，诱发心律失常、心力衰竭等并发症。

2．2 术前准备工作
2.2.1 于术前均行凝血酶原、血生化、肝肾功能检查，胸部摄X线片，冠脉造影术等，反复阅读冠状动脉造影片，了解冠状动脉狭窄程度，确定冠状动脉病变部位、形态、长度，制定CRA方案。

常规服用消心痛、阿斯匹林等药物，以扩张冠状动脉，减少血小板聚集，避免术中及术后血栓形成。

术前了解股动脉、足背动脉搏动情况，足背动脉定点，以便术后观察对照，及时发现并治疗可能发生的并发症。

2.2.2 病人准备：双侧腹股沟及会阴部备皮、清洁；并做青霉素及碘过敏试验，将结果记录在病历本上；描记1份18导联心电图；术前1天训练病人床上平卧排尿，去导管室前排空膀胱；术前6小时禁饮食；术前晚给镇静剂，以利病人休息。

3 术中监护
术中当PTCA球囊充盈时，多数病人会出现胸部不适到典型的心绞痛症状，护士应反复询问病人是否有心绞痛和其他不适，严重者立即告诉术者配合抢救，给予硝酸甘油含服，必要时将球囊导管抽空或撤出冠状动脉，使胸痛缓解，严密监测心电图及病人生命体征的改变。

4 术后护理
4．1 术后病人住CCU室２４小时，并立即测心率、呼吸、血压、体温并记录，做18导联ECG，观察血压、心电图，监测心肌酶、凝血酶原。

注意有无心绞痛复发，股动脉伤口出血，足背动脉搏动等。

严密监测心电监护，及时发现心率失常、低血压等异常情况的发生。

若无心力衰竭时，除加大静脉补液量外，还应鼓励病人多饮水，以促进造影剂的排出，减轻肾脏损害。

同时，注意观察尿量、颜色及性质，准确记录出入量。

4．2 穿刺局部护理：动脉鞘管一般术后4~6小时拔出，伤口剧痛的病人，必须使病人身心放松，同时在伤口处皮下注射利多卡因50～100 mg。

拔管时，护士应守护在病人床旁，以防止意外，及时给予抢救。

拔管后，穿刺部位由操作人员戴无菌手套用手加压止血，术中由于应用肝素抗凝剂不利于止血，拔管后须立即压迫止血，压迫止血时间应延长，一般压迫30分钟，压力适宜以能触摸到足背动脉搏动为准，若用力过度，可致迷走神经反射性心动过缓，使回心血量减少发生休克，病人表现面色苍白，出冷汗，胸闷、恶心等，故须根据病情，备好抗心律失常、升压、解痉、扩血管的药物，必要时备尿激酶。

本组2例拔除鞘管压迫止血时，突发心动过缓及休克，心电监护示心率30～40次/分，测血压6.0 kPa，立即静脉注射阿托品2 mg，同时减轻按压伤口力度，病人血压、心率迅速恢复正常，脱离危险。

压迫止血后用绷带进行8字型包扎，并用砂袋加压，应随时注意砂袋压迫着力点，嘱病人或家属在病人打喷嚏或咳嗽时，用手按压砂袋，以免突发压力增高引起穿刺部位出血。

如发生出血要重新加压止血，并更换敷料。

密切观察足背动脉搏动及该肢体皮肤颜色、温度、活动情况。

告知病人及家属拔管8小时内手术侧肢体完全制动，绝对平卧24小时，48小时后可坐在床边活动，72小时后再下床，有效地降低了出血的发生，减少了皮下血肿的发生。

本组病例中有1例因过早下床活动，发生皮下血肿。

4．3 严格抗凝治疗：支架植入术最重要的并发症是急性和亚急性血栓形成。

术后注意合理的抗凝治疗[2]。

凡术中未经高压球囊扩张或高压球囊扩张支架未达到理想造影结果者，高凝状态，植入多个支架者，需严密监测PT，加强抗凝
治疗。

有效抗凝指标是：术后24小时BT要达到并维持在24秒。

术后指导病人坚持按医嘱服用波立维，联合应用低分子肝素等药抗凝，在应用过程中注意观察皮肤黏膜有无出血倾向。

4.4 术后急性或亚急性支架血栓形成一般发生在植入支架后24小时内及2周内[3]。

此阶段病人情绪紧张是导致冠脉痉挛的常见诱因。

持续剧烈的冠脉痉挛可导致支架内血小板聚集，血栓形成或血管闭塞。

因此，要注重术后的健康教育及心理护理。

告诉病人，术后住CCU安全可获保障。

严密监护心绞痛及S-T、T波变化，观察病人有无胸闷、胸痛、出汗、心慌等。

若有心绞痛复发，预示支架血栓形成或急性再闭塞，须高度重视。

要严密观察心电监护，经常询问病人有无胸闷、胸痛、出汗、心慌等。

一旦病人出现上述症状或感不适，立即采取必要措施及向医生汇报病情，必要时行溶栓治疗，做好紧急PTCA或冠脉搭桥术的各项准备。

4．6 出院指导：改变心血管疾病的危险因素：如控制好血压、血脂、血糖、体重，禁烟酒，适当锻炼等，出院后继续服用波立维0.25 g 3~6个月，定期门诊复查，监测凝血酶原时间。

5 结果
术后发生皮下血肿1例，拔鞘管时发生迷走神经反射性心动过缓2例，经积极处理，好转38例病人均康复出院。

参考文献：
[1] 贾国良，王琼，陈士良，等.冠状动脉内支架植入术在冠心病治疗中的应用[J].中华心血管病杂志，1996，24(5)：336.
[2] 高润霖. 正确应用冠状动脉内支架植入术[J].中华心血管病杂志，1996，24(5)：330.
[3] 郭静萱，郭丽君，李伟联，等. 冠状动脉内Plamaz-Schatz支架植入术70例分析[J].中华心血管病杂志，1996，24(5)：332.。