会
签
栏
（收款项目责任人）
负责人签字：
分公司、办事处工程部
负责人签字：
联系电话：
工程款支付申请表
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ申请日期：
工程名称
中标金额
工期
收款单位全称
开户银行
账号
本次应付款
截止目前已拨付工程款
本次拟付金额（元）
小写：
大写：
工
程
款
资
金
用
途
本次工程款用途
（清单明细附后）
注：此款只能用于支付该工程的材料款、民工工资、机械费用，禁止收款人挪作它用。该项目完竣工后出现工程材料款、民工工资、机械等费用没有如实支付给对方，由收款项目责任人全部承担，无条件一次性结清支付给对方。如有违反上述禁止行为出现、申请人或收款人自愿将自己名义下所有的财产作为担保，并赔偿因此给公司声誉造成的影响和损失。