颅脑外伤入院记录（一）
病区床号住院号
姓名：职业：
性别：工作单位：
年龄：住址：
婚姻：供史者（注明与患者关系）：
出生地：入院日期：
民族：记录日期：
主诉：
现病史：
受伤时间：头部着力部位头痛无有（部位程度）
呕吐无有抽
痛
无有大、小便失禁无有
眼、耳、鼻、口腔出血无有
受伤原因：坠落打击冲撞挤压跌伤穿戳跳车车祸火器其他
伤后意识：清醒嗜睡昏迷持续时间中间清醒期无有持续时间
再发昏迷无有持续时间
肢体运动：
瞳孔改变：脉搏次/分呼吸次/分血压∕mmHg 既往史：（有无心血管疾患、代谢性疾患、血液病、癫痫、精神病、有无手术及药物过敏史等）
个人史：
家族史：否认家族性遗传性疾病史
体格检查
R 次/分BP ∕mmHg T ℃P 次/
分
一般情况：发育营养病容
眼耳鼻口腔颌面
心：正常异常
肺：正常异常
腹部：正常异常
脊柱：正常异常
四肢：正常异常
性征发育：正常异常
其他：－
头颅：正常
头皮擦伤挫伤血肿裂伤缺损
颅骨骨折情况：
脑组织损伤情况：
着力点血肿缺损
擦挫伤裂伤
颅脑外伤入院记录（二）
姓名病区床号住院号
神经系统检查
意识状态：清醒烦躁嗜睡浅昏迷中昏迷深昏迷
GCS：总平分15分评级轻型
睁眼反应自动睁眼4分呼唤睁眼3分刺痛睁眼2分不能睁眼1分语言反映回答正确5分回答错误4分语无伦次3分只能发音2分不能言语1分
运动反映按吩咐动作6分刺痛能定位5分刺痛能收缩4分
刺痛肢体屈曲（去皮质）3分刺痛身体过伸（去脑）2分不能运动1分※在所得分数前划“√”。

√轻型：13~15分（伤后意识障碍20分钟内）
中型：9~12分（伤后意识障碍20分钟~6小时）
重型：3~8分（伤后昏迷或再发昏迷在6小时上）
精神状态：正常异常定向力
语言：正常失语（运动性、感觉性、命名性、混合性）
姿势与步态：平车推入
检查合作情况：合作欠合作不合作
脑膜刺激征：颈抵抗克尼格征无法检查
颅神经：
Ⅰ.嗅觉：正常迟钝（左右）消失（左右）无法检查
Ⅱ.视力：正常减退（左右）失明（左右）无法检查眼底：左正常无法检查
右正常无法检查
Ⅲ.Ⅳ.Ⅵ：眼睑下垂无有（左右）眼球凸出无有（左右）眼球陷入无有
（灵敏++ 迟钝+ 丧失○）
眼姿：正常斜视眼球分离同向凝视（左右）眼震
Ⅴ.面部感觉：正常异常（
左
右第支）张口偏斜无左右）
角膜反射：正常迟钝（左右））消失（左右）无法检查
Ⅶ.面瘫：中枢性无有（轻重左右）面肌抽搐无有（左右）周围性无有（不全完全左右）无法检查
Ⅷ.韦伯试验林尼试验气导>骨导（左右）骨导>气导（左右）无法检查
Ⅸ.Ⅹ.发音：正常嘶哑构音不足吞咽：正常发呛不能无法检查
软腭及悬雍垂：居中偏向（左右）咽反射：正常迟
钝
（左右）消失（左右）
Ⅺ.耸肩转颈正常无力无有（左右）无法检查
Ⅻ.舌在口中位正中左右伸舌居中偏向（左右）无法检查感觉系统：
浅感觉：正常异常无法检查
深感觉：正常异常无法检查
运动系统：
肌萎缩肌张力
肌力（0~Ⅴ）：左上肢左下肢右上肢右下肢
反射活动：（亢进+++ 正常或阳性++ 减退或可疑+ 消失或阴性–）
共济运动：指鼻试验轮替试验
跟膝试验罗姆伯格征睁眼、闭眼正常阳性加强无法检查
颅脑外伤入院记录（三）
姓名病区床号住院号
实验室及器械检查
项目检查号码检查日期结果
1．X线平片：
2．脑超声波：
3．CT扫描：
4．MRI：
5．EEG：
6．脑脊液检查：检查日期年月日时
外观压力Pa（mmH2O）细胞总数红细胞数
7．其他：
摘要
初步诊断：
医师签名：
入院诊断：
主治医师签名：
年月日。