验收日期：
年
月
日
共
张，第
页
青
岛
金
圃
源
制
刷
有
限
公
司
模 具 验 收 记 录 表
项目名称 制造日期 年 月 日 规格 材质
序 验 收 项 目 号 1 打样后产品尺寸是否符合要求 2 3 打样后产品外观是否符合要求 模具成型腔内是否存在焊接痕迹 使用寿命不得低于50万次 模具标志牌和合模计数器是否配全 模具上是否有安装方向标志符号
存 在 问 题
合格
外 观 尺 寸 及 设 计 要 求
4 5 6 7 8 9 10
确认签字：技术部 序号 1 名称
尺寸允差
，生产部 实测 合格 1 2 3
，模具部 其他验收项目
.
产品 主要 尺寸 验收 结果
2 3 4 5 6
检测员： 检测日期： 年 月 日
注：本表一式两份，各持一份。