婴幼儿喘息/喘鸣的诊断及鉴别诊断思路尚云晓中国医科大学附属盛京医院小儿呼吸内科沈阳110004喘息/喘鸣是婴幼儿期呼吸道疾病的常见临床症状。
由于婴幼儿期呼吸道的解剖、生理及免疫等皆有其自身的特殊性，因而喘息症状的发生明显高于年长儿。
相同的病因，如RSV感染，可在婴幼儿期引起急性毛细支气管炎，出现明显的喘息症状，而在年长儿则较少引起。
此外，病毒感染所诱发的暂时性喘息、哮喘的首次发作、下呼吸道感染、气道或支气管肺发育不良、心脏血管疾病等所致喘息皆始发于婴幼儿期，因此，婴幼儿期喘息性疾病不仅多见，而且增加了鉴别诊断的难度。
儿童期反复喘息的患儿多可能为支气管哮喘，但婴幼儿期反复喘息的疾病中，少数为支气管哮喘，而多数可能是引起喘息的其它疾病，因此必需详细鉴别。
据一项前瞻性的出生队列研究显示，大约25%到30%婴儿至少发生1次喘息；到3岁时，喘息发作约有40%发生；到6岁时，几乎50%儿童至少有过1次喘息发作[1]，可见绝大多数婴幼儿期喘息并非哮喘的首次发作，将来并不发展成哮喘，而是其它原因所致的喘息。
因此，儿科医生对婴幼儿期喘息性疾病需有系统的认识并建立一个良好的诊断和鉴别诊断思路。
一、关于喘息/喘鸣[2]喘息/喘鸣是小儿呼吸系统疾病中较为常见的症状或体征之一。
各种原因所致的传导气道（咽、喉、气管、支气管及细支气管）阻塞或口径变窄时，皆可导致不同程度、不同类型的喘息/喘鸣出现。
喘息/喘鸣既可表现为疾病的一种症状，又是体格检查时一种重要且有鉴别意义的特殊体征。
喘息/喘鸣即在吸气及（或）呼气时，气流急速通过狭窄的气道产生的一种粗糙的高音调声音。
婴幼儿发生喘息性疾病的机会明显高于年长儿及成人，其原因如下：（1）气道结构和功能尚未发育成熟，气管、各级支气管管腔狭小，外周气道阻力增高；（2）气道软骨未发育完全，弹性弱，受周围组织压迫后内腔易变窄；（3）气道粘膜富含血管，发炎时极易肿胀、粘液分泌增多、潴留，引起管腔狭小；（4）婴幼儿期气道敏感性较成人明显增高，对外界各种刺激的耐受性低，易诱发气道痉挛；（5）气道先天发育异常所致的喘息在婴儿期即可有所表现。
喘息/喘鸣依其产生的部位可表现为呼气性、吸气性及混合性；依其音调和音频的高低分为鼾鸣音（低调）、哮鸣音或哨鸣音（高调）。
听诊时闻及喘鸣音的机理是由于传导性气道狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的音响。
其发生的基础为支气管平滑肌痉挛；炎症所致气管、支气管管壁粘膜肿胀、充血、分泌物增多；管腔内有异物或分泌物阻塞；管壁被周围组织压迫而狭窄等。
低调的喘鸣音（鼾鸣音），多发生于气管或主支气管；高调的喘鸣音多发生于支气管、细支气管。
喘鸣音明显时，不用听诊器也能听到。
二、喘息的诊断及鉴别思路[2-6]由于在婴幼儿期可引起喘息/喘鸣症状及体征的疾病较多，病因复杂，缺乏特异性体征，鉴别难度大，因此临床医生需要从多角度全面分析喘息症状及体征，否则极易误诊或漏诊。
以下思路可在婴幼儿喘息性疾病的分析时参考。
1.从喘息的年龄分析喘息出现的年龄越小，是哮喘的可能性也越小，尤其是对抗哮喘治疗反应不佳者；如生后1~2个月就出现喘息，则应首先除外有无气道发育方面的异常或RSV感染性毛细支气管炎，而不能首先考虑哮喘；反之，如果3岁既往健康小儿出现反复喘息（除外气道异物），则应首先考虑哮喘，然后再考虑其它疾病。
2.从喘息的次数分析（1）第1次急性喘息：常见于急性毛细支气管炎、气道异物、支气管炎/肺炎、过敏症(如食物过敏等)等。
虽然哮喘的反复喘息也从首次开始，但第1次发作的喘息尚难以做出哮喘的诊断，需要随诊观察；不过，第1次急性喘息的特殊典型病例也可诊断哮喘，如父母有哮喘病史，患儿过敏体质明显，接触过敏原后立即出现喘息发作，双肺闻及呼气性哮鸣音，吸入支气管舒张剂及糖皮质激素后喘息症状及体征迅速缓解，除外肺部感染、气道异物及气道发育异常等疾病。
（2）反复喘息：常见于婴儿哮喘、咽/气管软化、慢性肺疾病(新生儿期呼吸系统疾病后)、先天异常造成的气道狭窄(如血管环等)、胃食管返流、闭塞性细支气管炎、肺结核等。
3.从喘息的发生部位及先天与后天性分析（1）鼻部疾病：过敏性鼻炎、鼻窦炎。
（2）咽性喘鸣：先天性咽性喘鸣可见于小颌畸形综合征，巨大舌体性疾病（如克汀病、21-三体综合征、舌肌肥大等），吞咽功能障碍等。
后天性咽性喘鸣可见于咽壁囊肿及脓肿、扁桃体肥大、舌下蜂窝组织炎、腺样体增生等。
（3）喉性喘鸣：先天性喉性喘鸣可见于喉软化症、喉闭锁、喉蹼、喉囊肿、声门下血管瘤、喉肌麻痹及腺瘤、声带息肉等；此外，喉部周围组织异常受压也可引起，如移位甲状腺、胸腺肥大、重复大动脉弓等畸形动脉压迫等。
后天性喉性喘鸣常可见于喉咽部异物、急性喉炎、喉白喉、喉损伤、低钙性喉痉挛、过敏反应所致的喉头水肿、喉部占位性受压等。
（4）气管、支气管性喘息/喘鸣：先天性气管、支气管性喘鸣可见于先天性气管软化症、血管环和悬带压迫症、支气管囊肿、先天性肺及纵隔的肿瘤压迫等。
后天性气管、支气管性喘鸣多见于支气管哮喘、喘息性支气管炎、毛细支气管炎、气管支气管异物、气管粘膜结核、肺门淋巴结结核、转移瘤及肿大淋巴结（如炎症、白血病、淋巴肉瘤等）压迫气道等。
4.从大小气道的喘鸣分析（1）大气道疾病：气管、支气管异物，声带功能异常，血管环压迫或喉噗，喉、气管软化，气管或支气管狭窄，肿大的淋巴结或肿瘤压迫。
（2）小气道疾病：病毒性毛细支气管炎，闭塞性细支气管炎，囊性纤维化，支气管肺发育不良，心脏疾病。
5.从不同喘息因素分析（1）感染因素：反复呼吸道感染，感染性毛细支气管炎，慢性鼻炎、鼻窦炎，变应性支气管肺曲霉菌病，肺结核等。
（2）过敏因素：支气管哮喘，嗜酸粒细胞性支气管炎（EB），过敏性肺炎等。
先天性因素：气管、支气管软化，囊性纤维化，支气管肺发育不良，先天异常所致胸腔内气道狭窄，原发性纤毛不动综合征，免疫缺陷病，先天性心脏病等。
（3）机械刺激性因素：异物吸入，胃食管返流等。
6.从发作类型分析（1）突发突止性喘息：喘息发作迅速，与接触过敏原等环境因素有关，支气管舒张剂治疗有效，或脱离环境后喘息有可能减轻或缓解；该类型的喘息发作要首先考虑支气管哮喘，然后再考虑其它疾病。
（2）持续性喘息：如喘息从出生后即存在，要首先考虑有无气道发育的异常；如果喘息伴有持续的呼吸道疾病，要考虑是否有囊性纤维化、支气管肺发育不良、喉软化、丙种球蛋白缺乏症及原发性纤毛不动综合征等。
（3）突发性喘息：喘息突然发作，既往健康，有进食后呛咳史，要首先考虑异物吸入。
7.从喘息的季节分析下呼吸道感染所致喘息在婴幼儿最为常见，尤其是以RSV感染为代表的急性毛细支气管炎，具有明显的季节性；以冬春季节多发，6月以下婴儿高发，其中早产儿、先心病及免疫功能缺陷婴儿是高危人群。
急性喉炎所致的喘鸣好发于秋冬季节；与室外过敏原相关的喘息好发于春季和秋季，而室内尘螨等过敏所致喘息是常年性。
8.从常见少见分析（1）常见原因：下呼吸道感染（如急性毛细支气管炎、病毒性肺炎等），过敏性疾病，支气管哮喘或气道反应性疾病，胃食管返流，通气睡眠障碍等；（2）较常见原因：异物吸入；（3）少见原因：闭塞性细支气管炎，先天性血管发育异常，充血性心力衰竭，囊性纤维化，免疫缺陷病，纵隔内气道受压，原发性纤毛不动综合征，气管、支气管发育不良，肿瘤或恶性肿瘤，声带功能障碍等。
9.病史询问对诊断及鉴别的判断由于可引起喘息/喘鸣的疾病在小儿较多，因此全面掌握病史及喘鸣的特征对判断喘息病因及鉴别诊断极有帮助。
（1）胸外气道阻塞：患儿可表现为打鼾、声音嘶哑、似铜音的咳嗽、吸气性喉喘鸣，严重者可出现阻塞性呼吸暂停。
收集病史时应注意：①症状何时开始：区分先天性与后天性原因；②疾病的自然过程：急性发病，如急性会厌炎、喉气管支气管炎、细菌性气管炎、异物吸入、急性过敏性哮吼（过敏性喉头水肿）等；缓慢发病，如声门下狭窄、喉噗、喉囊肿、声门下血管瘤、声带功能障碍等；进行性加重，如咽乳头瘤病等；③危险因素，如有无难产及气管插管病史，咽喉部外伤等。
（2）胸内气道阻塞：患儿最明显的症状是呼气性喘鸣。
询问病史时应注意：①发病年龄：如毛细支气管炎多见6月以下婴儿，先天性气道发育异常可在生命早期就出现症状；②诱发因素：如是否由运动、上呼吸道感染、过敏原、进食时呛咳等引起；③有无喘息性疾病家族史：区分过敏性及感染性疾病；④病程：突然起病常见于异物吸入、急性毛细支气管炎等；慢性起病多见于先天性疾病，如气管软化，血管环等；反复性喘息者多见于支气管哮喘等反应性气道疾病；喘息进展性者可见于闭塞性细支气管炎、囊性纤维化等。
⑤是否伴有咳嗽及性质：胃食管返流、支气管哮喘、过敏性疾病等常伴有刺激性咳嗽；⑥既往对支气管舒张剂的反应：支气管哮喘时治疗效果好；⑦体位对喘息症状的影响：改变体位后喘息加重或是减轻，如气管软化、大血管异常等；⑧伴有其他器官系统的受累：如囊性纤维化、免疫缺陷病等。
10.症状/体征对诊断及鉴别的提示①胸外气道阻塞：主要伴有吸气性呼吸困难及吸气性喘鸣，特点是吸气相延长，呼气多正常；吸气性喘鸣的音调高低往往与梗阻的程度平行，但在呼吸趋向衰竭时，喘鸣反而减轻，查体时应特殊注意，且勿认为病情好转。
②胸内气道阻塞：特征是呼气性喘鸣，一般无音哑及失音；特点为呼气性喘鸣伴呼气相延长，吸气多正常。
重症哮喘时也可闻及双相（吸气相及呼气相）喘鸣音；如哮喘持续加重，气道有严重阻塞或呼吸几近衰竭时，喘鸣音可反而减弱或消失。
③喘鸣的音调：低调的喘鸣音（鼾鸣音）多发生于气管或主支气管；高调的喘鸣音（哮鸣音）多发生于支气管、细支气管。
④喘鸣的部位：要注意喘鸣音是单侧或是双侧，毛细支气管炎、哮喘为双侧，支气管异物、支气管软化、肺炎以病变侧明显。
⑤喘鸣音的变化：是固定性喘鸣音，还是与体位、睡眠或其他诱发因素（运动、过敏原等）有关，是否伴有捻发音或水泡音等。
11.症状/体征与相关的辅助检查（1）喘息与进食、咳嗽或呕吐相关：注意胃食管返流，需检查24h PH监测、钡餐透视；（2）喘息与体位变化有关：注意气管软化及大血管异常，需做血管照影、支气管镜、胸部CT或MRI、心脏超声检查；（3）听诊湿性罗音、发热：注意肺炎，需做胸部影像学检查；（4）间歇性喘息、咳嗽，对支气管舒张剂有反应：首先考虑哮喘，需做过敏原、肺功能、气道舒张或激发试验等检查；（5）颈部弯曲时喘息加重，伸直时减轻：注意大血管异常，如血管环等，需做血管照影、钡餐透视、支气管镜、胸部CT或MRI；（6）喘息伴有心脏杂音或心脏增大，没有呼吸窘迫的发绀：注意心脏性疾病，需行血管照影、胸部影像、心脏超声检查；（7）喘息伴有反复呼吸道疾病，生长发育落后：注意免疫缺陷病、囊性纤维化，需做免疫功能检测、纤毛功能试验；（8）季节性喘息、鼻煽、三凹征：注意RSV性毛细支气管炎、感染性喉炎、过敏性疾病，需做胸部影像学、喉镜等检查；（9）喘鸣伴流口水：注意会厌炎，需做颈部影像学检查；（10）突然喘息、哽咽：注意异物吸入，需做支气管镜检查。