附壁性肺 栓塞，与 动脉管壁 呈钝角。
肺实质 Mosaic灌注
内科病史
• 病史有助于明确是否是咯血
• 口腔、鼻腔、上消化道出血有时很难区分。 • 部位隐蔽：后鼻腔出血 • 许多病人病史叙述不清楚
内科病史
• 病史有助于明确病因 • 反复咯血需要追问肺源性和心源性疾病史； • 吸烟史和年龄很重要
青壮年咯血———肺结核、支扩、肺囊肿 中年以上咯血伴有慢性咳嗽，有吸烟史， 考虑肺癌
• 根据临床表现，体格检查发现肺部固定湿罗 音，结合影像学表现可以帮助诊断和鉴别。
囊状支气管扩张
囊状支气管扩张
结核后支气管扩张
• 常有咯血 • 病变部位常为肺结核的好发部
位
支气管内膜结核
• 常表现为反复咯血或痰中带血，女性较多 见，常有不同程度的呼吸困难；
• 胸部X线表现正常； • 支气管镜下可见支气管充血水肿，甚至狭
囊状支气管扩张
胸部CT检查
• 能够发现隐匿性和细小的病灶，判断病因； • 鉴别肺癌、肺脓肿、肺囊肿 • CT引导下经皮肺穿刺活检，帮助明确病因 • HRCT可判定支扩和肺动静脉畸形引起咯血 • CTPA可以显示血管结构，判断出血部位，
是诊断肺栓塞和肺动静脉畸形的金标准
肺栓塞及双侧少量胸水
肺栓塞及右侧少量胸水
• 血象高，胸片或CT表现有特征性。
恶性肿瘤肺转移
• 鼻咽癌 • 消化道：食管癌、胃癌、肝癌 • 大肠癌 • 生殖泌尿系统恶性肿瘤：睾丸癌、前
列腺癌、绒癌、恶性葡萄胎； • 乳腺癌
气管支气管疾病
• 慢性支气管炎 • 支气管扩张 • 结核后支气管扩张 • 支气管内膜结核 • 支气管肺癌
慢性支气管炎咯血特点
• 个人史：职业接触史，月经史； • 其他部位有无出血情况
体格检查
• 两肺呼吸音的情况，特别注意警惕窒息； • 生命体征稳定与否——大咯血？肺不张？ • 典型的体征：固定湿罗音和局限性呼吸音
减弱，反复咯血，基本可以确定支扩诊断 • 杵状指——慢性心肺疾病； • 口腔咽喉部的体格检查——咽后部的出血 • 心脏体检——先心病和瓣膜病的鉴别
咯血的诊断与鉴别诊断曹
主要内容
• 咯血与大咯血 • 咯血常见的病因及其临床特点 咯血 （hemoptysis）： 指喉部以下呼吸道 出血，经口腔咯出 的症状；
咯血量的估计
小量咯血：<100ml/24h 中等量咯血：100~500ml/24h 大咯血：>500ml/24h或一次咯
实验室及辅助检查
• 化验检查 • 胸部X线检查 • 胸部CT检查 • 纤维支气管镜检查 • 超声心动图和心导管检查
化验检查
• 血常规、凝血功能检查 • RBC 和Hb可以判定出血程度 • 痰液检查：细菌学、癌细胞、寄生虫 • 抗核抗体、RF、ANCA • ESR、抗PPD抗体、PPD test
胸部X线检查的优势
• 一般仅为痰中带血或少量咯血，大咯血很 少见，可以自行停止，但是常常复发。
• 咯血与支气管炎病情加重常有一定关系， 喀血前常有病情加重的表现。
• 如果持续少量咯血，应当警惕支气管肺癌。
支气管扩张咯血
• 病程长，常为童年或青少年起病，表现为咯 血、反复咳嗽和咯脓痰等；
• 易发生大咯血，且常反复发作，咯血量大， 起病急，色鲜红。
左上肺肺不张 左上叶支气管开口处狭窄
肺血管疾病
• 肺淤血 • 急性肺血栓栓塞 • 肺出血-肾炎综合症
肺栓塞及双侧少量胸水
肺栓塞及右侧少量胸水
偏心性充 盈缺损， 与管壁呈 锐角，周 围造影剂 环绕。
中心性充盈缺损，
“环征”，周围 造影剂环绕。
亚段动脉 肺栓塞
主肺动脉 直径增粗
支气管 动脉的 显示
肺的双重供血
病因
• 肺原性疾病 • 支气管疾病 • 心肺血管疾病 • 全身性疾病和其他原因
肺原性疾病
• 肺结核 • 肺脓肿 • 恶性肿瘤的肺
转移
肺结核伴有咯血的临床特点
• 青壮年多见，咯血量一般为少量或者痰中带 血，少数可以发生大咯血；
• 咯血与病变类型有关，常见于浸润性肺结核 和慢性纤维空洞型肺结核、干酪性肺炎、结 核球等；
血量>100ml
咯血识别与判定的意义
• 可以引起窒息，导致病人迅速死亡。 • 资料显示，通常在气道内积血超过
150ml而又无法清除时可威胁生命。 • 老年人或者部分身体虚弱的患者咯血症
状和实际气道内出血/积血不相吻合，需 要引起重视。
咯血与呕血的鉴别
病因
出血前症状 出血方式 血色
血中混有物 反应 黑便
浸润性肺结核
结核球
慢 性 纤 维 空 洞 型
两上肺广泛纤维化，伴有肺门 上移，病灶内常有空洞，两下 肺可有点状播散灶
肺脓肿
• 50%的病人有咯血，大多数常常伴有大量 脓痰或脓血痰；
• 急性病人可仅有咯血而没有脓血痰；慢性 病人脓痰量或脓血痰量多，可达数百毫升。
• 病人感染中毒症状往往明显，慢性者常有 杵状指。
出血后痰性 状
咯血 肺结核、支气管扩张症、肺 炎、肺脓肿、肺癌、心脏病
等 喉部痒感、胸闷、咳嗽等
咯出 鲜红 痰、泡沫 碱性 除非咽下，否则没有
常有血痰数日
呕血
消化性渍病、肝硬化、急性 糜烂出血性胃炎、胆道出血
等 上腹不适、恶心、呕吐等
呕出，可为喷射状
棕黑、暗红、有时鲜红
食物残渣、胃液
酸性
有，可为柏油样便，呕血停 止后仍持续数日 无痰
窄等； • 痰中较容易找到抗酸杆菌。
支气管肺癌
• 中老年多见，特点是间断或持续痰中带血， 除非侵犯到大血管，一般很少见到大咯血；
• 如果某患者病程较长，且反复大咯血，一 般不予考虑支气管肺癌；
• 许多病人有吸烟史 • 影像学、纤维支气管镜等可以帮助诊断。
主支气管癌
右下肺中央型肺癌
左上肺中央型 肺癌
• 了解肺内的病变 • 明确出血部位和部位； • 肿瘤、曲霉菌球、坏死性肺炎等都可正侧
位片明确； • 还可以判断左心衰和严重的二尖瓣狭窄 • 计算机技术的改进CXR，更加清晰； • 经济学上：便宜，适合基层医院
CXR的缺点
• 某些重要的咯血病因如支扩、支气管内 病变X线检查常常不能发现；
• 急性咯血时胸片可以完全正常——误导 • 出血误吸——误诊为肺炎、肺水肿 • 许多隐蔽部位CXR难以发现病灶; • 病灶性质判定有时很困难