十星级文明户评选记录表样本
户名：互评记录人：审定时间及记录人：
说明：此表先发放到农户，由农户填写自评情况后，交村民小组进行互评，填写好互评及缺星原因后，“两委会”审定。

自评、终评时分别在相应内容后面划“√”或划“×”，填写缺星原因要对照标准，客观具体。

例如缺勤劳致富星的原因是没有比较稳定的致富项目；缺遵纪守法星的原因是家庭成员参与赌博；缺科教文化星的原因是未成年子女没有完成九年义务教育；缺敬老爱幼星的原因是不赡养老人，等等。