保险欺诈一､欺诈与反欺诈的定义1.1 欺诈国内外学者和法律界对欺诈均没有得到共识的有关“欺诈”的统一的定义，但人们普遍认同欺诈是一种行为后果，其核心内容指的是对他人的故意欺骗，以及因此而导致对方做出错误的意思表示｡从法律角度，大部分国家均做出规定，当行为人有义务说明真实情况时，故意不做出说明或者保持沉默，均被认为是欺诈行为｡我国的《民法通则》､《合同法》等法律法规以及最高人民法院均对“欺诈”的定义及导致的后果做出了规定或说明｡根据《民法通则》第58条第2款(3)之规定:一方以欺诈､胁迫的手段或者乘人之危，使对方在违背真实的情况下所为的，是无效的民事行为;《合同法》第54条规定:对在该行为下订立的合同，属于可变更､可撤销的合同;《最高人民法院关于贯彻执有<中华人民共和国民法通则>若干问题的意见(试行)》第68条规定:当事人故意告知对方虚假情况，或者故意隐瞒真实情况，诱使对方当事人作出错误意思表示的，可以认定为欺诈行为。

《新巴塞尔协议Ⅲ》将欺诈分为内部欺诈和外部欺诈两种类型，其中外部欺诈指的是故意欺骗、盗用财产或违反法律的行为。

内部欺诈指的是故意欺骗、盗用财产或违反规则、法律、公司政策的行为。

1.2 反欺诈与“欺诈”相同，目前尚无明确的关于“反欺诈”的学术和法律定义。

结合当前国际和国内反欺诈行业及相关业务的实际内容，反欺诈可以表述为“对各类欺诈行为进行识别”的行为或服务。

二､国际和国内关于欺诈及反欺诈的理论与实践2.1欺诈的成因理论2.1.1 三角理论三角理论，也被称为三因素理论，其提出者是美国会计学会会长及美国注册舞弊审查师协会（ACFE）创始人——史蒂文·阿尔布雷克特（W.Steve Albrecht）。

他认为企业中出现舞弊现象，诱因来自于压力、机会和合理化三个因素，只有当三个因素都具备的时候，才可能产生真正的舞弊欺诈行为。

其中压力（Pressure）主要来自于自身的财务困境或其他因素引发的对资本的急切需求，这也是舞弊欺诈者的行为动机。

能够激发个人舞弊欺诈行为的压力除了财务压力以外，还包括个人癖好、工作压力和其他压力。

机会（Opportunity）往往是进行舞弊和欺诈的“好时机”，也是掩盖的“好机会”。

一般来说，造成这种“机会”的情境主要有6类：过于宽松而导致的无法发现舞弊行为的内部控制、不够健全的审计制度、缺乏有效惩戒措施、部门、职级和岗位之间的信息不对称、难以量化衡量质量的工作内容以及员工个人的胜任力不足。

当一个人面临着巨大压力并捕获到机会，合理化（Rationalization）使舞弊者能够自己一个“解释”，通过用“暂时的苦难”、“迫不得已”、“我只是从公司借点钱不是偷钱”、“我会还上的”等使自己认为舞弊欺诈行为似乎没有那么恶劣，也不代表道德的低下等。

无论是上述哪一类解释，舞弊者需要给自己找出一个使一切合理的理由，使舞弊欺诈能够与本人的道德观和行为准则相互匹配，而这其中是否真正通过合理的逻辑推导而来则是被忽略的。

压力、机会和合理化是促成舞弊行为的必要因素，缺一不可，这是目前美国最新的SAS NO.99（反舞弊准则）不断提醒注册会计师和审计师们关注的重点。

在一些预防舞弊欺诈的专业人士看来，能够阻断这三者的融合过程也是预防舞弊欺诈的有效方式。

2.1.2 舞弊GONE理论GONE理论也被称为四因素理论，与前述的三因素理论相对应。

这是目前国际上最为流行和应用广泛的反舞弊欺诈理论。

这一理论指出，贪婪（Greed）、机会（Opportunity）、需求（Need）和暴露（Exposure）这四个因素的相互作用促成了舞弊欺诈行为。

这四个单词的首字母也共同为该理论命名——GONE理论，这一理论也被人们解释为，当舞弊者有资金的需要又足够贪婪，有可乘之机，并自信时候不被发现，那么“You can consider your money gone”，回到理论本身，指的是当舞弊者（包括个人或组织）处于贪婪、机会、需要和暴露共同存在的环境中，就会产生舞弊，而被欺骗者的财、物等权益都将离他而去。

“贪婪”因子在理论之外，还带有道德水平低下的含义。

“贪婪”之所以作为该理论的第一个单词，并非仅仅为了匹配“GONE”这个单词的拼写，而是因为“贪婪”是舞弊欺诈行为的根源，一个不具备贪婪之心的人，无论机会多么奇巧、需求多么强烈、暴露的可能性多么低，都不会开启舞弊的第一步。

而具备贪婪之心的人，会找寻舞弊的机会，会想方设法降低暴露的可能性，而不是调整自己的需求以避免舞弊行为的出现。

道德代表着个人的价值判断，人们选择的行为必将符合自身的价值判断，那些不符合价值判断的行为将被放弃或中止。

对舞弊者来说，低下得到的水准使他们更容易为违反法律、法规和准则的行为找出合理的理由和借口，从而使这种舞弊行为与个人价值观相符，而这样的道德观念也将导致舞弊者将舞弊欺诈视为符合自己价值观的行为。

机会因子来自于舞弊者的权限，无论是舞弊个人还是组织，在职务行为中，因为各种原因能够获知更加全面的信息从而产生信息优势，又因为财务工作的敏感性获取一定的权限优势。

一旦行为得不到应有的监管，就会在动机的影响下产生舞弊行为而获取私利。

结合行为学的理论，可以帮助我们更加深入地分析和了解舞弊行为。

行为学观点认为，人们的行为动机来自“需要”，而在舞弊欺诈行为过程中，财物等方面的需要是最基础的行为动机，这种财务的需求往往是为了弥补资本方面的短缺或因不良癖好带来的超出常规的资金支出需求。

因而“需要”因子也被称为动机因子。

舞弊欺诈专业人士认为，正当的动机产生正当的行为，而不良动机激发不正当的行为——舞弊和欺诈。

暴露因子包括舞弊行为暴露的可能性和暴露后的惩罚两个部分。

舞弊欺诈行为需要隐蔽性，其自身也带有极强的欺骗性，因此舞弊行为和后果被发现和披露的可能性是影响舞弊者是否实施舞弊行为的主要一环。

与舞弊行为相匹配的惩罚力度将会有效遏止再次舞弊，也会对其他人的舞弊欺诈行为形成阻吓作用。

2.1.3 企业舞弊风险因子理论该理论是美国学者伯罗格那（G. Jack Bologna）、林奎斯特（Robert J. Lindquist）和韦尔斯（Joseph T. Wells）在他们提出的“GONE”理论基础上进一步研究得出的。

他们将舞弊风险因子进行了划分，分为因人而异的个别风险因子和被组织影响的一般风险因子。

个别风险因子指的是道德和动机等被舞弊者个人控制的因素；一般风险因子指的是舞弊机会、暴露的可能性以及暴露后的惩罚措施等。

当舞弊者同时具备一般风险因子和个人风险因子的影响，并认为有利时，会选择进行舞弊行为。

2.2欺诈的分类理论界和业界对保险欺诈按照实施主体、实施方式、实施时间及主观故意等维度进行了分类。

1.按实施主体（1）保险公司角度2006年，国际保险监督官协会（International Association of Insurance Supervisors,IAIS）专门发布《预防、发现和纠正保险欺诈指引》，其中，保险欺诈被分为分为内部欺诈、保单持有人欺诈和理赔欺诈以及中介欺诈。

1）内部欺诈内部欺诈指的是保险公司的内部人员，包括中高层管理人员或基层从业者与其他人员勾结实施的针对保险人的欺诈。

其行为主要包括侵占保险公司财物，例如现金、设备或客户信息等，这类行为属于最基础而传统的欺诈行为，实际上也不仅仅在保险公司中出现。

保险公司中独有的主要是借赔付获取额外赔偿，这种额外赔偿可能是超额的或本不应该赔付的。

接受商业贿赂或回扣也属于内部欺诈的典型行为。

2）保单持有人欺诈和理赔欺诈这是一类个人或多人串通，在购买和执行保险产品的过程中实施的针对保险人的不正当保险或赔款欺诈行为。

(3)中介欺诈中介是保险公司和投保人之间的桥梁，其所处位置决定了他们能够接触到保险公司的重要交易及相关节点，因而值得保险公司从运营和反欺诈角度关注。

（2）欺诈实施者角度从欺诈实施者角度可以将保险欺诈分为保险方欺诈、被保险方欺诈、中介欺诈和其他第三方欺诈。

2.按实施方式从实施方式来看，保险欺诈可以分为保险合同诈骗、保险金诈骗及非法经营保险业务三类。

（1）保险合同诈骗保险合同诈骗主要通过假冒保险公司制作和销售伪造或不存在的保单，以欺骗投保人为目的伪造或变造各类单证或印鉴等材料，销售违法设立的保险公司的保险产品，以及利用保险单证从事的非法获利行为。

（2）保险金诈骗保险金诈骗主要指的是骗取保险金的各类型为，包括故意虚构保险标的，夸大事故后果或编造未曾发生的事故，虚构或编造事故原因，故意造成事故等。

（3）非法经营保险业务主要包括非法设立保险公司、中介机构等，假冒或仿造保险公司官方网站或微博、微信公众号等官方渠道，假冒保险公司名义发布各类信息，非法开展保险业务，非法从事保险中介业务或者跨境销售保险产品等。

3.按实施时间从时间上来说，保险欺诈可能发生在每个阶段，为了便于区分，将保险欺诈划分为投保时欺诈、出险时欺诈及理赔时欺诈。

（1）投保时欺诈在订定保险合同时，保险方、保险中介都可能实施欺诈行为，例如虚假描述标的风险、虚构保险标的、超额或重复投保，掩盖出险经历等；另外可能出现保险方和中介伪造保单、授权书等各类文书和单证骗取投保人资金的行为。

非法经营保险骗取投保金的行为也属于投保时欺诈。

（2）出险时欺诈出险时欺诈指的是理赔前发生的欺诈行为，包括被保险方或其他人在报案阶段故意制造或虚构、编造、伪造事故原因、夸大事故后果以骗取超额或不应获得的保险金。

（3）理赔时欺诈理赔阶段，保险方以非法手段逃避履行保险责任或缩减保险赔付金额或被保险方夸大损失或扩大保险责任，都属于理赔阶段欺诈行为。

4.按主观故意程度根据主观程度对被保险方或第三方实施的欺诈进行分类，可以分为机会性欺诈（软欺诈）和职业性欺诈（硬欺诈）两类。

（1）机会性欺诈机会性欺诈也被称为软欺诈（Soft Fraud），这类欺诈指的是被保险方或其他人在出险后以非法手段获取原本不应取得或超额的赔付金。

根据IAIS的指引可以认为这类欺诈者往往并非蓄意如此，而是在发现潜在的机会后“临时起意”，实施欺诈行为。

（2）职业性欺诈职业性欺诈也被称为硬欺诈（Hard Fraud），这类欺诈者从一开始就蓄谋通过虚构、编造保险事故等非法手段获取利益，无论实施主体是谁，均具有强烈的主观欺诈意愿并实际实施了行为。

这类欺诈者往往以此为生，因而会持续实施欺诈行为或针对多个欺诈对象。

三､国际和国内关于欺诈和反欺诈的著名案例和经验2005年，支付宝提出“你敢付，我敢赔”的slogan吸引客户，该政策说明，使用支付宝的客户盗刷全赔，这实际上是一个商业保险项目，客户选择支付宝业务即为投保，当账户异常，例如个人客户被盗号转账，或小商户的支付码被调换，通过客服或app提供相应资料，审核为盗刷后全额赔付，并已有多起成功理赔案例。