与肺部感染、气道阻塞及通气不足有关
与痰液粘稠、排痰困难有关 与尿量明显减少，水、钠潴留有关 与摄入不足及钙、磷吸收异常有关有关 与病程较长、担心疾病预后等有关
有出血的危险 活动无耐力
与长期透析使用抗凝剂有关 与感染、重度贫血、水、电解质紊乱有关
护理措施
清理呼吸道低效：与痰液粘稠、排痰困难有关
1、遵医嘱使用化痰药及给予雾化吸入 ，指导患 者雾化吸入后及时用清水漱口。 2、观察痰液的量、颜色、性质， 留取痰标本及时送检。 3、指导患者有效咳嗽、辅助叩背，必要时 给予吸痰。 4、深呼吸，当患者咳嗽无力时给予叩背。 评价：2014-3-19患者主诉咳嗽症状缓解、咳痰减少，听诊 肺部湿啰音较入院时减轻。
切实遵守无菌技术操作规程---预防、控制传播 加强医院环境卫生管理
接触隔离
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预防和控制多重耐药菌的传播 （一）加强医务人员的手卫生。 医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应 当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患 者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患 者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使 用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部 位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显 污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速 干手消毒剂进行手部消毒。
2014-3-5
营养失调
低于机体需要量 与摄入 不足及钙、磷吸收异常有关
1、因患者食欲较差，遵医嘱给予静脉补充能量，按计划输 入，速度不宜过快，遵医嘱给予促红素皮下注射。 2、指导患者家属给予高热量、优质蛋白饮食。 3、饮食宜清淡、易消化富含维生素，注意烹调艺术，增加 病人食欲。 4、因患者长期卧床，观察患者餐后有无腹胀、腹痛、腹泻 等胃肠道反应，宜少量多餐 并定期监测电解质情况。 5、保持口腔清洁，避免异味刺激。 6、每周测体重，了解体重变化，记录患者24小时出入量 评价：2014-3-21患者白蛋白、血红蛋白等化验值较入院时有 所升高、营养状况有所改善。
整心态，树立信心，积极配合治疗，才能调动身体 内部的抗病机制，消极悲观对康复是非常不利的。
用药指导：告知患者用药的必要性，嘱患者按医
嘱服药并教会患者观察药物的疗效和不良反应，一 旦病情加重，应立即就医。

随访：
告知患者及家属应坚持长期、定期进行血液透析及复诊， 出现不适，及时就诊。如果还有任何其它问题，随时欢迎来 医院咨询。 我们肾科门诊时间： 周一至周五 上午 8:00-11:30 下午13:30-17:30
临床常见的多重耐药菌
MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 VRE耐万古霉素的肠球菌 ESBLs产超光谱β内酰胺酶 MDR-AB多重耐药鲍曼不动杆菌

减少多重耐药菌感染的措施

严格规范抗生素使用---降低细菌耐药性的产生 加强医护人员手卫生--- 减少多重耐药菌的传播


严格实施隔离措施---提高防控措施的执行力
（自发病以来，精神差、长期留置尿管、体重下降20余斤）
患者五史
既往史
慢性支气管炎病史10余年；2009年诊断帕金森综合征；2011年左侧胸腔积 液，予引流后未再有积液形成，胸水未见癌细胞。
个人史 过敏史
未到过疫区，无毒物及放射性物质接触史。无吸烟、饮酒史。
无
家族史
婚育史
父母已逝，无家族遗传病史。
24岁结婚，育有1子3女，均体健。
护理查房
查房形式：
个案查房
主要内容
01 02 03
病历摘要 护理诊断 护理措施 出院指导 疾病知识
04 05
患者一般资料
姓名：王富财 性别：男性 民族：汉族 年龄：75岁
病历号：29870
Байду номын сангаас
婚姻：已婚
职业:离休
入院方式：平车
主管医生： 武 敏
责任护士： 刘淑芬
入院时间 出院时间 2014年3月25日 2014年5月12 日
出院指导
疾病知识指导：
讲解疾病治疗的相关知识，帮助患者及家属提高自己健 康生活的意识，告知患者及家属定期透析的必要性、防止左 股静脉置管滑脱的危险性及注意事项。
生活指导：
告知患者充分休息，避免疲劳，不宜做剧烈活动，避免 二手烟、烟雾及粉尘的刺激。因患者是带左股静脉置管出院， 因此建议穿宽松的裤子，睡前固定好管的外露部分，出汗或 贴膜潮湿、卷边，应及时来院更换，防止管路脱出。

饮食指导：
1、讲解加强营养对机体康复的作用，使病人能主动 摄取必须的营养素，以增加机体抗病能力。 2、告知家属为患者提供易消化吸收、高能量、优质 蛋白的软质食物为主。 3、不要躺着进食，饭后不要马上平卧，避免食物返 流。 4、禁食霉变、腐烂变质的食物，少食含磷较高、熏 烤及腌制的食物。
心理指导：保持心情快有利于疾病康复，只有调
（三）切实遵守无菌技术操作规程。医务人员 应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实 施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留 置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污 染，减少感染的危险因素。
（四）加强医院环境卫生管理。 医疗机构应当加强诊疗环境的卫生管理， 对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病 房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒， 对患者经常接触的物体表面、设备设施表面， 应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑 似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁 和消毒频次。
回顾疾病相关概念
多重耐药菌（MDROs）感染是指被对多种常 用的抗微生物药物发生耐药性的病原菌感染。
耐药菌增加的原因分析


耐药菌产生增加：由于医生抗菌药物的不合理应用、 泛用、量大、多种联合用药、无指针用药、用药期 长等造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行 了筛选 耐药菌传播增加：由于医护人员手卫生不到位、医 院隔离措施不到位以及未进行有效的监测与控制， 使细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的 传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医 院间甚至社区进行传播。
2014-3-4

气体交换受损 ：与肺部感染、
气道阻塞及通气不足有关
1、监测患者生命体征变化，注意动脉血气分析结果。 2、遵医嘱给予鼻塞吸氧，告知患者吸氧的注意事项。 3、给患者取有利呼吸的体位，如半卧位或高枕卧位。 4、室内保持合适的温、湿度、注意保暖、每日开窗通气， 保持空气新鲜。 5、观察患者咳嗽、咳痰及呼吸困难程度，指导患者深呼吸。 6、用药护理：遵医嘱正确给药，观察用药后的效果及反应。 评价：2014-3-10 患者每日鼻导管吸氧6小时，3L/min 流 量给氧下呼吸平稳。
入院原因及经过
患者于50天前不慎摔倒后出现气紧、呼吸困难、 颜面紫绀，遂由120急诊送中心医院，给予气管插 管、呼吸机辅助呼吸，抗感染、利痰、平喘、置胃 管肠内营养支持治疗，期间间断发热（37.5℃左右） 反复发生呼吸衰竭、肺部感染难控制，无法脱机， 2月8日给予气管切开。3月2日出现气紧明显超声提 示胸、腹腔积液，转山大二院治疗并给予留置胸腔 引流管但仍存在咳嗽、痰多，痰液粘稠，不能自行 咳出，3月25日转我院进一步治疗。
由李小璐医生给予 换药，并予沙袋压 迫止血，密切观察 病情变化。
患者治疗经过
时间 患者情况
患者右股静脉置管处仍有少量渗血，小板44 x109/L
相对治疗
遵医嘱给予“O”型 血小板2个治疗量输 入。 给予超声雾化吸入， 协助痰液排出。根 据患者痰培养结果 加用万古霉素抗感 染治疗，并予床旁 隔离。
3月6日



四、加强抗菌药物的合理应用 医疗机构应当认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》 和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用 管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号）要求，严格 执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实 施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的 管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。 五、加强对医务人员的教育和培训 医疗机构应当对全体医务人员开展有关多重耐药菌感 染及预防、控制措施等方面知识的培训，强化医务人 员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，掌握并实 施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施，保障患 者的医疗安全。
（相关文件）
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（二）严格实施隔离措施。 医疗机构应当对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离 措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或 者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或 者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者 免疫功能抑制患者安置在同一房间。 医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感 染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、 引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使 用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗 护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。
3月7日
患者主诉咳嗽、咳痰、痰粘不易咳出。今日痰 培养结果提示：MRSA感染，
3月18 日
遵医嘱给予“O”型 患者贫血貌，血常规回示：血红蛋白55g/L，血 悬浮红细胞2U输入， 小板：45 x109/L 并予纤维蛋白原50g 输入。
护理诊断
气体交换受损
清理呼吸道低效 体液过多 营养失调： 低于机体需要量 恐惧焦虑
患者治疗经过
时间 患者情况 相对治疗
给予吸氧，头孢呋 患者入院后给予肾内科一级护理、通知病重 辛抗感染、沐舒坦 。患者端坐位，贫血貌，右上肢及会阴部水 3月 3日 化痰、、增强机体 肿，带入右股静脉置管、右锁骨下深静脉置 免疫力等药物对症 管及留置导尿管。 治疗。
3月 5日
患者今日行床旁血滤治疗6小时，结束血滤 治疗后，右股静脉置管处有大量渗血。
2014-3-4
体液过多 ：与尿量明显减少，水、钠潴
留有关
1、使患者及家属了解限制水、钠摄入的必要性和重 要性，准确记录24小时出入量。 2、透析期间适当限制水分摄入。 3、告知病人及家属透析期间也要适当限制水分摄入 4、遵医嘱予血液透析治疗。 5、用药护理：遵医嘱正确给药，观察用药后的效果 及反应。 评价：2014-3-16 患者会阴部及左上肢水肿较前减轻