• 现病史中院内、外的诊治经过，特别是本院急诊室的抢救 经过缺乏描述 • 内容不够充实，主要症状描写不完整和规范，如某院外科 17---- 病史中受伤原因描述不清楚；有鉴别意义的阴性症 状描述不足；主诉和现病史的时间描述不一致 。 • 专科检查情况描述不全，如脑外伤病人缺颅神经体征及脑 膜刺激征的描述；慢性阻塞性肺病专科检查缺肺部的望、 触、扣诊检查；肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴 结。 • 诊断不完整，如手术后明确诊断的要有修正诊断，新发现 的疾病或并发症要有补充诊断。
病历质量的持续改进
杭州市病历质控中心 杭师大附属医院质管科 张骏
病历书写的规范要求 《病历书写基本规范》卫生部2010年2月4日颁布
住院病历质量评估标准
《浙江省住院病历质量检查评分表（2014版）》
病案首页存在的问题
• 病案首页缺项、漏项比较多，主要集中表现在身份证号、 户口、地址；缺门急诊诊断、病理号、过敏药物。 • 填写不规范：如年龄不符； 转科信息不正确 ； 尸检填写不正确，未死亡病人不应选择 2 应在□内填 －、 • 出院主要诊断选择错误：如主诊断：冠状动脉粥样硬化 性心脏病，其他诊断：急性前壁心肌梗死。主诊断：心 肺功能衰竭（终末状态）；冠脉支架植入术后等。 • 离院方式填写错误，如死亡病例离院方式错填为1，应 选择5 、自动出院应选择4（非医嘱离院）。
不合格病历缺陷分析
• 呼吸科 180--- 该发病危通知而未发，缺气管插管知情同 意书。 • 呼吸科200---房颤病例，心率=脉率、心律齐、心音有力、 未闻及异常心音。 • ICU 144--- 24小时内入院死亡病历（住院时间23小时）缺 首次病程记录（8小时内完成）、缺死亡讨论。 • ICU 179---使用、调整升压药未记录剂量、用法；缺深静 脉穿刺知情同意书、病历排序不正确。 • ICU 19---缺三腔二囊管知情同意书和操作记录。
其他缺陷分析
• • • • 缺检验报告单、检查报告单，或报告单重复打印。 缺页码标识，缺签字。 病历排序的错误。 有创操作（包括介入治疗）应该有操作后（术后）谈话记 录，并有患方签字。 • 电子病历的资料尽量避免和减少手书记录。
记录中的逻辑错误或打印拼写错误：
• “心肺听诊未闻及病理性杂音” • “腰穿压力显示---” “辅助用药减轻化疗禁忌症、化疗后稍有骨髓移植现象” “痰液盈利” （引流 ）、 “肠镜下灌肠吻合口”（观察） “左气促....” （昨天） “ 隧道我院就诊 “（遂到）、 “暂进食” （暂禁食）； “尖被部” （肩背）、 “阵发性脐周隐退”（隐痛）、 “鼻中隔居住” （居中）
目前使用的知情同意书或告知记录
• • • • • • 患者自动出院、选择放弃或拒绝医学治疗告知记录。 病情危重者的病危通知书。 病重患者的病重知情告知记录。 术后首程（或谈话）记录。 输血（血制品）知情同意书。 所有知情告知书或告知记录无患方签字视作缺知情告知书 （或记录）。 • 谁主张，谁告知谈话和签字。
• 胸外科 19----患方签字者2人无授权书。 • 妇科 19-----腹部包快未触及（患者诉自己都触及腹部包 快，实际右下腹包快6 *7cm) • 血管介入科 18-----患方签字人无授权书，72小时知情告 知书无患方签字，首程拷贝入院记录，放弃抢救无患方签 字,缺病危通知书。 • 肛肠科 191----“胸腹脏器反位”无诊断和告知，上级医 师查房无鉴别诊断分析，恶性肿瘤是否需放化疗无记录， 缺主刀医师术后48小时内查房记录。195---患者拒绝手术 自动出院无患方签字。
目前使用的知情同意书或告知记录
• • • • • 有创诊疗操作知情同意书。 72小时知情同意书。 放、化疗知情同意书。 抗结核治疗知情同意书。 大剂量（甲基强的松龙≥500㎎∕天）或疗程>5天的激素 治疗知情同意书。 • 麻醉、手术知情同意书。 • 必要的术中谈话记录。 • 内置物置入和>200元自费材料选择使用告知书。
谢谢聆听
• 血液科 110----患方拒绝抢救措施无告知签字，死亡记录的 死亡时间不正确。 • 消化科 176----缺腹腔穿刺操作记录，宣布 死亡时间医师、 护士记录不一致 • 肿瘤科 152---- 签字人未授权、输白蛋白无记录。 178---输血制品缺输血前检查。 • 180--- 入院当天，同样的神志表现，有3种不同的描述： 现病史-浅昏迷，神志不清；首程-神志尚清 ；主治医师查 房-由嗜睡渐进入昏迷。 • 骨科 177---术前高血糖，血糖控制情况无具体数值记录， 术前小结手术风险中也无相应评估。
运行病历中必需强调的问题
• 有明确时效限制的文书记录应及时记录、打印并签字：如 入院记录--必需在患者入院后24小时内完成，以执业医师 审核后签字为准。首次病程记录--必需在患者入院后8小时 内完成，以执业医师审核后签字为准。 • 手术记录-- 必需在术后24小时内完成 ，以主刀医师签字为 准。 术后首次病程记录手术后即时完成 由患方、主刀 或一助签字为准。 • 出院、死亡记录--在患者出院（死亡）24小时内完成 以执 业医师审核后签字为准。
• 对诊断不明确的未作进一步检查明确，如某院耳鼻喉诊断 先天性心脏病，仅根据既往史而无充分的诊断依据，在整 个诊治过程中未对先天性心脏病作进一步检查明确。 • 有创操作无记录或记录不及时、不规范。 • 输血（血制品）缺输血前检查， 输血（血制品） 无记录 或记录不及时、不规范。 • 抗生素使用不规范：使用、更改抗生素记录不及时或记录 不规范。如使用抗生素缺乏依据--拷贝入院记录；鉴别诊断 缺分析，诊疗计划不全或不具体，如胸外伤合并肱骨骨折， 诊疗措施中无肱骨骨折的处理意见；如具体使用的抗生素 名称、剂量、用法；需要检查的具体检查项目等。 • 病程记录或查房记录，罗列一堆化验记录，缺乏实质内容， 或三级医师查房内容雷同，甚至黏贴拷贝。新的阳性发现 无记录，或只记录不分析。 • 危重、疑难病例无讨论记录或上级医师查房分析记录。 • 危重病人病情变化记录不及时；或未及时记录，如某院 ICU 危重病人病程记录时间﹥24小时。危重病人该发病危 （重）通知而未发。