科室业务学习水平较低N
方法
环境
工作量大C 人手不够C
2020/10/28
4
三、P – plan——设立目标
专职质控人员2
目标：
多管齐下 立体监控 逐步提高
医务部
专职质控 人员1
各病区住院总医师
2020/10/28
5
四、P-PLAN-制定措施
➢ 结构化电子病历模板，达到规范统一的标准。 ➢ 进行电子病历书写时限监控并制定相应的管理规范及奖惩机制，提
乙级（份）
6
6
6
2
1
3
2020/10/28
22
优秀病历抽查情况
月份 9月
监控份数 54
2012年
10月
11月
55
51
12月 57
2013年
1月
2月
66
73
甲级率 94.1% 96.4% 92.2% 89.5% 97% 94.5%
乙级（份）
3
2
4
6
2
4
2020/10/28
23
七、A – action –固化流程
电子病历书写及时率
2020/10/28
19
病历模板统一
模板统一
2020/10/28
20
病区病历质量考核完成情况
科室
ICU VIP 儿科 呼吸内科 内分泌科 神经内科 消化内科 心内科 产科 疮疡科 耳鼻喉科 妇科 骨科二 骨科三 骨科一 普外科 神经外科 眼科 肿瘤科 心胸外科
住院总医师姓名
徐冉 周聪 傅潮琅 陈海龙 杨雪 邓斌 李贤圣 黄振荣 文海霞 邬香伟 杨青松 徐佳玲 熊新为 何涛 查卫斌 王兴海 周家强 贾瑜 朱柯斌 李悠武
16
优秀病历质控流程
2020/10/28
17
六、c – check——效果评价
➢ 电子病历及时率显著提高，各科室病历模版基本统一，改进效果良好。 ➢ 病区病历质控完成情况改善，病历质控职能仍有待加强，改进效果一
般。 ➢ 归档病历甲级率明显提升，问题集中度下降，改进效果良好。
2020/10/28
18
2012年9月
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √ √
2012年10 √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √
√ √ √ √ √
√
2012年11月
√ √ √ √ √ √ √
√
2012年12月
√ √ √ √ √ √ √ √ √
2013年1月
√ √ √ √ √ √ √ √ √
2013年2月
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
2020/10/28
21
甲级病案率
月份 9月
监控份数 87
2012年
10月
11月
111
68
12月 77
2013年
1月
2月
154
160
甲级率 93.1% 94.6% 91.2% 97.4% 99.3% 98.1%
病历质量管理持续改进
2020/10/28
1
一、P-PLAN-现状分析
➢ 病历书写及时性较差，存在“伪完成”现象；部分入院记录的专科检 查描述过于简略，手术谈话告知缺少替代医疗方案 。
➢ 科室病历质控职能薄弱，持续改进落实不到位。 ➢ 超扣问题较为突出；优秀病历过于简单，缺乏内涵质量。
2020/10/28
核心： 抽查与重点检 查相结合，查 找问题，落实 整改。
2020/10/28
24
高病历书写的及时率。 ➢ 院级病历质控检查重点关注超扣问题。 ➢ 加强病区对病历质控监管水平，推进科室病历质量持续改进。
2020/10/28
6
五、D-DO-实施计划
2020/10/28
7
结构化专科检查模版
2020/10/28
8
完善谈话告知模板
依据《中华人民共和国侵权责任法》 的具体要求，将全院“手术、特殊检 查及特殊治疗”相关的谈话告知模板 加入“替代医疗方案”模块
2020/10/28
9
病历书写时限监控
2020/10/28
10
组织培训
培训时间
培训项目
2013.2.25
新版病案首页解读
主讲人 王兴海
培训课件
2020/10/28
11
召开会议
会议时间 2013.01.22 2013.02.25
议题
纪要
课件
2020/10/28
12
修订制度ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
制度名称
宁波明州医院台账管理规定（试行） 病历质量奖惩制度
2020/10/28
14
病区住院病历考核记录模板
由科室自查提 出整改意见
每份自查病历 均需评分，落 实到各位医师
2020/10/28
15
院级病历质控检查结果
月份 2012年9月 2012年10月 2012年11月 2012年12月 2013年1月 2013年2月
运行病历
归档病历
2020/10/28
文件号
医务字[2013]014 医务字[2013]033
文件
2020/10/28
13
科室出院病历自查率对照表
病区出院量（人次） 1-9
10-19 20-29 30-49 50-79 80-99 100-149 150-199 >200
出院病历自查率 80% 70% 60% 45% 35% 30% 25% 20% 15%
2
精品资料
二、P – plan – 原因分析
机器
人
电脑不够用C 电脑老化N
对病历书写标准不熟悉X 对疾病认识不够C
询问病史不仔细X 办理住院登记处信息填写不详细 医师责任心不够N
科室病历模板不统一， 结构化程度不高X
三级医师查房落实不 到位N
病程复制问题严重X 审批、签字有遗漏X 科室质控不严格X