腹膜炎的感染途径
管腔内 管周 肠道 血源性 上行性 内脏器官感染
复发和再发的腹膜炎
一，概念： 复发：抗生素治疗完成后四周内的相同细菌 感染，或培养阴性的感染。
再发；抗生素治疗完成后四周内的不同细菌 感染。
二，原因： 1，细菌生物膜; 在硅胶管上形成，是多糖和蛋白混合的基 质。它具有结构异种性和生理学的独特屏 障，因而抗生素很难穿透进去。以绿脓和 表葡等较多见。 2，抗生素治疗不充分
一旦发现透出液混浊应立即开始抗生素治疗
因居住地与医院过远而不能及时就诊的情况
腹透液的储存（冰箱）
通信联系
标本采样技术和腹膜透析液中使用抗生素技术
备用抗生素
标本处阴性的情况不能超过 20% 标准的培养技术是使用血培养瓶 如将50ml透出液离心后取沉淀物进行培养可以进 一步降低培养阴性的可能
腹膜透析相关性腹膜 炎
付纲
ISPD
PERITONEAL DIALYSISRELATED
INFECTIONS
RECOMMENDATIONS
1989 1989 1993 1993 1996 1996 2000 2000 2005 2005
腹膜炎是腹膜透析的传统和重要的并发症
而且是患者退出PD和死亡的重要原因之一。 但是由于对危险因素的认识和重视，新的管 路连接技术的发展使腹膜炎的发生率大为 下降。
果
发现真菌感染
腹膜炎的临床表现
腹痛的鉴别诊断
外科情况 程度较轻－凝固酶阴性葡萄球菌 程度较重－链球菌 Gram-杆菌 金黄色葡萄球菌
腹膜炎的临床表现
透出液混浊的鉴别诊断
病原体培养阳性的腹膜炎 病原体培养阴性的感染性 腹膜炎 化学性腹膜炎 透出液噬酸细胞增多 血腹
恶性肿瘤
乳糜腹水
干腹的引流液
腹膜炎的临床表现
SPD Guidline
对于每一个腹膜透析方案都要采取所有可能的措 施来预防感染的可能以确保病人的预后
每一个腹膜透析方案都要监测感染的发生率，至 少需要每年一次
对于任何一个腹膜透析中心其感染率不得高 于
每18个病人月1次 / 0.67病人年
腹膜透析相关性感染的预防
腹腔置管 外口护理 连接系统 病人培训 预防性使用抗生素 预防肠源性感染 预防真菌性感染
二，出口处/隧道感染：
三，抗生素的使用； 抗生素的不合理使用可以出现耐万古霉素的肠球 菌和耐万古霉素的金黄色葡萄球菌，而真菌性腹 膜炎大多数和长期使用抗生素有关。
四，鼻腔和皮肤携带的细菌；
鼻腔或外口皮肤所携带的金黄色葡萄球菌 与腹膜炎的发生之间具有一定的关联。 五，抑郁；
六，其它；（高龄、糖尿病、高温和潮湿、低白蛋 白血症、有猫和狗引起的巴斯德菌感染….. ）
应留取透出液(留腹>4小时)送检
白细胞计数分类 革兰氏染色和细菌培养
透出液中白细胞增高>100/mm3 中性粒细胞>50%
感染性腹膜炎
抗生素治疗
腹膜炎的临床表现
腹膜炎的临床表现
ISPD Guideline
腹膜透析本人一旦出现透出液混浊就应考虑诊断
腹膜炎
进一步需要透出液细胞计数和分类，以及病原体
的培养予以确诊
生物膜
生物膜
PD相关的腹膜炎的预防
持续质量促进(Continuous Quality Improvement)
腹膜透析相关性感染
感染的原因学分析 感染的病原学分析
腹膜透析相关性感染的指标
发生率
感染次数/透析时间 次/ 年
透析时间/感染次数
病人月或病人年
单位时间内无腹膜炎病人的比例
腹膜透析相关性感染的预防
腹膜炎的临床表现
病史
操作错误/腹膜透析液 和管路污染情况
体格检查
腹壁敏感/反跳痛 外口和隧道的检查
近期外口感染情况
最后一次腹膜炎发生 的情况 便秘/腹泻情况
腹膜炎的临床表现
白细胞计数和分类
透出液的白细胞计数
Gram染色
多数情况下为阴性结
大于100/mm3，特
别是多核细胞占 50%以上，腹膜炎 的可能性极大
接种是一个重要的预防病毒和细菌感染的 手段。（staphVAX-二价的多糖和蛋白结合 物）
２，细菌生物膜的进一步研究。 干扰细菌生物膜的形成（RIP-RNAⅢ抑制肽） 破坏细菌生物膜
３，更合理的导管固定，无菌无刺激性的腹 透液的使用，详细的出口处感染的治疗记 录。
４，强调对病人的培训和指导。
５，减少抑郁的发生。 ６，抗生素的合理使用。 7，预防和积极治疗便秘和腹泻
抗生素的预防性适用
ISPD Guideline
侵入性操作往往会使腹膜透析病人发生腹膜炎
口腔科操作
阿莫西林 1g
肠镜操作
氨苄青霉素 1g ＋丁胺卡那 0.2 (＋甲硝唑) 空腹
PD相关的腹膜炎的预防
1，莫匹罗星（百多邦）的使用 可以大大降低出口处感染的发生，有效治 疗出口处、鼻部、皮肤处的感染。但近来 莫匹罗星耐药的报道也逐渐增多。 lysostaphin(溶葡萄球菌酶），可以有效 的根治鼻部的金葡菌和金葡菌的移生。在 将来它可以用来替代莫匹罗星预防PD相关 导管感染。
＊在出口处感染难以控制时： １，可以考虑削除外cuff。 ２，对不健康的肉芽组织用液氮治疗，安 全，有效，不损伤导管。
腹膜炎的诊断
1 症状与体征：腹痛和/或发热 2 透出液混浊，透出液中白细胞增高 >100/mm3 ，中性粒细胞>50% 3 检出病原菌 以上三条标准中符合两条诊断可成立
透出液混浊和/或腹痛和/或发热
腹膜炎的致病菌
革兰氏阳性菌 表皮葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 革兰氏阴性菌 肠球菌 绿脓杆菌
大肠杆菌
真菌
培养阴性
相同细菌在腹膜和其他部位感染，细菌在腹 膜处的耐药性更强。
腹膜炎的相关危险因素
一，技术因素： 1，管路和连接系统； 2，CCPD的应用；（家庭腹膜透析机） 3，其它。（葡萄糖分解产物对腹膜防御功 能的影响？）
培训与腹膜透析相关性感染
40
1 Episodes per N months
30 20 10 0 Exit-site Infection Enhanced Traning Peritonitis Standard Traning
Gadallah MF, et al. Am J Kidney Dis, 2000; 36(5): 1014-9
抗生素的使用
一，初始经验性治疗抗生素的选择
经验性抗生素必须覆盖Gram阳性和Gram阴性细菌 应依据每个中心既往导致腹膜炎致病菌的药物敏感性选