解剖
分段标准:
食管从入口（下咽部）到 胸骨切迹 可侵及甲状腺；压迫喉返神 经。 上胸段： 胸骨切迹气管分叉 中、下胸段： 为气管分叉到贲门 入口 再一分为二 胸段病变可有肺不张，食管 气管瘘，食管主动脉瘘。 颈段：
食管的组织:
由粘膜, 粘膜下层, 肌层和外 膜组成。
解剖
分段标准:
食管癌的蔓延及转移途径
解剖
食管是连接咽与胃的通道。上端 起自环状软骨下缘（咽下口）， 相当 第六颈椎水平。下端第11胸椎水平止 于胃的贲门。 成人男性25-30cm，女性为23-28c m，由上门齿到食管末端为40cm，到 隆突为26cm，到食管入口为15cm食 管的整个长度有几个弯曲，开始在正 中，下行即偏左,在第3、4胸椎处达最 左侧。在第5胸椎水平由于主动脉弓 的推压，又居于中间。由此下行又从 新偏左。 食管有3个生理狭窄：食管入口处， 主动脉弓及在隔肌入口处。
食管癌的蔓延及转移途径
淋巴引流：
主要集中在食管壁的黏膜下与肌层间的淋巴网，两者相通，汇 成淋巴管穿出管壁。食管的淋巴管主要沿纵 行方向引流，颈部 +大部分上胸段淋巴→食管旁、锁骨上、颈深淋巴结；胸中段+ 胸下段→贲门旁及胃左淋巴结；部分胸中段→气管隆突下淋巴 结，同时还向上下引流。部分下段→气管或食管旁淋巴结。
临床分期
正确的分期有助于手术可切除性的判断。 0、Ⅰ期可全部切除，Ⅱ期的切除率是86%，Ⅲ期手术切除率机会 显著的下降。多因数的分析表明食管癌术后的生存期与TNM分期 密切相关。 国际食管癌TNM分期 原发肿瘤T分期 Tx原发肿瘤不能测定 To无原发肿瘤证据 Tis 原位癌 T1 肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层 T2 肿瘤侵犯肌层 T3肿瘤侵犯食管纤维膜 T4肿瘤侵及邻近器官
◆食管癌的生长规律有二种 ：
腔内生长为主，癌组织伴随着固有膜结缔组织呈 乳头状生长，形成早期食管癌的乳头型及中晚期食管癌 的 伞型。 浅表扩展为主，病变范围广，癌细胞分化差，癌灶 呈不规则糜烂或溃疡。 ◆ 食管癌的食管癌的蔓延及转移途径： 直接侵润 淋巴转移 血行转移
食管癌的蔓延及转移途径
直接侵润：由于食管无浆膜，肿 瘤侵及全层后常直接侵润 相邻器官。 食管壁内曼延：癌组织常沿食管固有膜或黏膜下层淋巴管蔓 延，肉眼观察有时可呈条索状，沿淋巴管蔓延的癌瘤可形成粘膜 面隆起的结节，很象第二原位癌，这种食管内蔓延的范围，有时 可距离原发灶5-6厘米以上。 直接侵犯邻近器官 ： 上段可侵入下咽、喉部、气管喉返神 经及颈部软组织，甚至甲状腺（6-12%）。中段癌可侵及气管、 支气管、隆突、肺门、无名静脉、奇静脉、、胸导管、胸主动脉 等。下段可侵及下肺静脉、心包、贲门等。严重的可导致支气管 食管气管瘘、 主动脉气管主动脉瘘，继发感染、大出血死亡。
诊断
食管拉网细胞学检查：60年代在我国用于高发区的普 查。对于预防及早期诊断有意义。优点是简单易行；早 期阳性率为90%；并发症少；偶见呕吐、低血糖休克、 支气管痉挛等。对症处理效果好。 适应症: 临床上用于可疑食管癌，而因内科原因 不能接受胃镜检查的。 禁忌症：近期有出血或有出血倾向；有静脉曲张； 有食管深溃疡或合并有高血压、心脏病、及晚期妊娠者。 细胞学：锁骨上淋巴结穿刺细胞学检查。锁骨上淋巴 结活检或食管镜下取组织活检。以获得组织学诊断食管 镜检查：观察肿瘤的部位、大小和形态。同时取得组织 学和/或细胞学检查。 管腔内超声检查：有利于更为准确的术前和放疗前分 期诊断。该检查方法尚不普及。
临床分期
食管的N分期 Nx区域淋巴结不能测定 No无区域淋巴结转移 N1有区域淋巴结转移 食管的M分期 Mo无远地转移 M1有远地转移 食管区域淋巴结的定义： 颈段- 颈部淋巴结，包括锁骨上 胸段 纵隔及胃周。不包括腹腔动脉旁、腹 主动脉旁、肝总动脉淋巴结。
诊断
相关检查
X线检查 穿孔前征象 尖刺突出： 在病变部位尖刺突出， 小的象毛刺，大者如楔形 大龛影形成：大溃疡造成。 扭曲成角： 食管失去正常走行， 出现明显的角度， 象骨折移位。 隙室样变： 多发生在放疗后， 在病变部位及食管壁上有 边缘光华 的小袋状螅室突出。
诊断
CT检查
是前者的补充，了解病变的外侵程度，与周围器官的关系，纵隔 淋巴结转移情况。为合理选择治疗方案提供依据（是否适合手术）， 为放疗计划设计提供参考。他是横断面检查，不能显示食管粘膜， 故对早期诊断无帮助。CT上显示的粘膜一般为3mm，超过 5mm为异常。 侵及临近器官的表现是： 肿瘤与器官间的脂肪层消失。 肿瘤压迫侵入或包饶器官， 一般当包饶1/4时无明显外侵， 手术仍可能，如3/4是几乎都有侵润。 手术不能切除。 CT上正常淋巴结的横径均小于1厘米， 如大于1.5厘米是则异常。介于两者之间 的为可疑。不要忘记应包括上腹部
鉴别诊断
※ 食管炎和食管上皮重度增生 有人认为是癌前病变，
和早期食管癌的临床表现相同，X线和食道镜检查无异常 发现，细胞学检查是主要手段，往往需要定期观察。 ※功能性吞咽困难 无器质性改变。 ※良性狭窄 是化学性烧伤所致 ※外压性食管梗阻 如异位右锁骨下动脉、主动脉瘤、 纵隔原发或转移瘤、纵隔淋巴结肿大，老年人的主动脉弓 或左主气管硬化等都会不同程度的压迫或移动食道。 ※食道良性肿瘤 以平滑肌瘤多见，它是黏膜下肿瘤， 发展慢，病程长，症状轻，有典型的X线表现。
临床表现
临床表现
症状
中晚期食管癌 ◆声音嘶致。 ◆ 呛咳：为吞咽功能障碍，食管内容物返流到气管或食管气管瘘 所致。 ◆ 其他 ：极度恶液质、脱水、全身衰竭等重要脏器转移引起黄疸、 胸水、昏迷、呼吸困难等，肿瘤局部浸润引起纵隔脓肿、食管气 管瘘、肺炎、肺脓肿、大出血等。
病理
食管癌病理分型和病理类型
病理类型
鳞状细胞癌 腺癌 未分化癌及癌肉瘤 粘液表皮样癌 腺样囊性癌
91% 3.81% 1.4%-1.5%
临床表现
症状
早期食管癌 大多数病人有一种或几种症状，间歇出现，反复发作，易受 饮食或情绪的影响，持续数日或2-3年。 症状轻微,时隐时现。发 生的症状可表现为吞咽梗噎感、吞咽疼痛、呃 逆等。 ◆ 吞咽梗噎感最常见，占51% - 63% ，乳头型和斑块型多 见。多在大口吞咽干硬食物时突然发生，患者自述咽下食物时 似有气体阻挡，发生部位在咽喉或食管上段，常与实际位置不 符合。与癌变部位炎症水肿、局部痉挛有关，而非机械性梗阻， 短期可缓解。 ◆胸骨后疼痛，48.5% 糜烂型患者多见主要为沉闷痛、 灼烧 痛或针刺痛，多因进粗糙硬的食物、热食或刺激性食物诱发或 加重，而在进软、温、流质食物时较轻，多数病人在咽下第一、 二口时疼痛明显，而后 减轻或消失。疼痛与黏膜糜烂、浅溃 疡受食物刺激有关，部位与病变部位一致。
体征
部分病例伴有锁骨上淋巴结肿大。病变累及喉返神经者，可有 声嘶，声带麻痹。
诊断
相关检查
X线检查 是最基本的检查，常用的是食道钡餐。食管钡餐造影：能够 了解病变的部位，长度，粘膜改变、是否有溃疡穿孔征象以及X线病理 分型（髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型）。一般以食道钡透 为主，点片为辅，注意食道的形态及运动功能改变。主要表现为黏膜皱 襞增粗、迂曲或中断，管腔狭窄或充盈缺损，管腔舒张度变小或僵硬。 早期：局限黏膜皱襞增粗和断裂， 局限性管壁僵硬；局限小的充盈缺损。 晚期： 充盈缺损、管腔狭窄和梗阻。
症状 中晚期食管癌 ◆吞咽困难是食管癌的典型症状。也是2/3病人的首发症状。开始 时轻，以后进行性加重，晚期的进流质食软食也很困难。约10% 的病人晚期也无该症状，容易误诊，此症状是否出现与病变范围、 病理类型、部位有关。一般侵及全周，并使管腔狭窄时出现，表 现为进行性吞咽困难、吐泡沫状粘液、胸背后痛等。 ◆呕吐沫状粘液： 严重者常伴有返流，持续吐粘液，原因是食 管癌的侵润和炎症反射的引起食管腺和唾液腺分泌增加所致，而 狭窄的管腔影响之入胃，潴留在狭窄上部引起食管逆蠕动而呕吐。 呕吐液呈蛋清样，夹杂泡沫，食物残渣，偶见脱落肿瘤组织。睡 眠时减轻，重者吐出液可达1000-2000毫升，吸入呼吸道可引起呛 咳，甚至吸入性肺炎。 ◆ 疼痛：是常见症状之一，位于前胸或后背，与病变部位一致； 为钝痛、隐痛、灼痛、或刺痛，重的可影响进食和睡眠，持续性 固定部位的疼痛提示有严重的外侵，严重的疼痛如伴发热常是穿 孔的前兆。疼痛的机理是肿瘤外侵伴食管周围炎、纵隔炎刺激神
病理
食管癌病理分型和病理类
中晚期食管癌的病理形态
溃疡型：占11%-13.2%，瘤体表面呈深陷边缘清楚的溃疡，边缘多 较整齐，底部凸凹不平，深达肌层，易穿孔。 缩窄型：占8.5%-9.5%，瘤体常累及全周，呈明显的 环行狭窄，与 上下正常食管无明显界限，移行处黏膜呈放射状，近端食管腔明显 扩张。 腔内型：占3%，肿瘤向腔内突出生长，肿块巨大，单发或多发， 有蒂或无蒂，瘤体表面有不规则的浅表糜烂区；外侵程度轻；常常 侵及管壁的一部分；临床梗阻症状不明显
临床表现
症状
早期食管癌 ◆胸骨后闷胀不适，13%-18%食管内异物感，15%，部位与 病变部位一致。 ◆咽喉紧缩不适，与食管引起的咽部腺体分泌减少及食管收 缩有关。 ◆食管通过缓慢并有滞留感，与食管舒缩功能异常有关。 ◆食物通过时有异物感或摩擦感，有时在吞咽食物时在某一部 位有停滞或轻度梗阻感，可持续1-2年或更长时间。下段食管癌还 可引起剑突下或上腹部不适，嗝逆、嗳气，但这些症状不是特异 的，也可发生在 食管炎和其他食管性疾病。惟有食道癌与吞咽有 关。，进食时症状加重，而食管炎进食后症状缓解。
病理
食管癌病理分型和病理类型 早期食管癌的病理形态 早期食管癌是指局限于黏膜或黏膜下层，未侵及肌层，无淋 巴或远地转移。根据外科切除标本早期食管癌可分为： 充血型（隐伏型）：食管黏膜仅有轻度充血或黏膜粗糙， 肉眼不易辨认，手术切除的未固定的新鲜标本仅见病变部 位较正常组织红，固定后难以发现，镜下为上皮内癌（原 位癌） 糜烂型：癌变处食管黏膜轻度糜烂，呈地图状，与周围 黏膜分界清楚，边缘轻度隆起。切面上病变处呈浅表缺损、 下陷。镜下见癌组织限于黏膜肉层。 斑块型：病变处黏膜稍肿胀隆起，色暗，食管纵行皱襞 中断、变粗、紊乱，切面及镜检见癌变上皮增厚分化程度 不一，侵及范围较大，也可侵及全周，多为早期侵润癌。 乳头型：肿瘤明显隆起至乳头状或息肉状，边缘清楚， 切面上见食管腔内突出，镜检见癌组织分化较好。绝大多 数为早期侵润癌。