・短篇论著・PC OS 不孕患者长方案I VF 中采用不同口服避孕药预处理的结果比较杨学舟,章汉旺3(华中科技大学同济医学院附属同济医院生殖中心,武汉 430027) 【关键词】 多囊卵巢综合征;达英235;妈富隆;体外受精2胚胎移植长方案 中图分类号:R711.75 文献标识码:A 文章编号:1004-7379(2010)06-0456-03 多囊卵巢综合征(PCOS )是育龄妇女不孕较常见的原因,随着促排卵方案的改进和辅助生殖技术的发展,近年其妊娠率有了很大提高。
但是由于其特殊的内分泌改变,抱婴回家率尚不理想。
Da mari o 等[1]报道,在长方案I V F 降调节前口服避孕药(OC )预处理1周期,可减少高反应患者的周期取消率,提高种植率和临床妊娠率。
本研究比较了两种避孕药预处理后的临床及实验室结局,以冀寻求更适宜的治疗方案。
1 资料与方法1.1 研究对象 回顾分析2008年1月～2009年3月我院生殖中心用长方案行辅助生殖技术包括体外受精2胚胎移植(I V F 2ET )、单精子卵胞浆内显微注射(I CSI )新鲜周期共计134例,患者年龄20～38岁,不孕时间0.5～16年。
纳入标准:依据鹿特丹标准确诊为PCOS,但无胰岛素抵抗或糖耐量异常等其他内分泌异常,排除子宫内膜异位症(E M s ),具有行I V F 助孕标准的不孕患者。
1.2 研究方法 使用促性腺素释放激素激动剂(GnRHa )降调前按给予达英235或妈富隆预处理分为两组:A 组52例:从月经周期第5天开始口服达英235(每片含2mg 醋酸环丙孕酮和35μg 乙炔雌二醇,21片/盒,德国拜耳),每日1片共25天,服药第17天来院皮下注射GnRHa 达菲林(D i phere 2line,博福益普生,天津)0.1mg,隔日1次降调节;B 组82例:从月经周期第5天开始口服妈富隆(每片含0.15mg 去氧孕烯和0.03mg 炔雌醇,21片/盒,欧加农,荷兰),每日1片共25天,服药第17天隔日皮下注射达菲林0.1mg 行垂体降调节。
两组均于下一周期月经第3天测血清LH 、E 2,达到降调标准(LH <3m I U /m l,E 2<30pg/m l )加用促性腺激素(Gn )FSH (瑞士Gonal 2F,Ser ono )和(或)HMG (珠海丽珠)150～375I U /d 进行控制性超排卵,未达标者继续加用达菲林降调并B 超监测,结合窦卵泡大小适当延后促排时间。
当有两个卵泡直径达18mm 或3个卵泡直径达17mm 时停药,当晚注射HCG 10000U 。
34～36h 后取卵,行I V F /I CSI 受精,取卵后48h 选择优质胚胎两枚移植。
ET 后14天验尿确定生化妊娠,ET 后4周B 超检查确定临床妊娠。
1.3 统计学处理 用SPSS15.0软件统计分析数据,计量资料用t 检验;计数资料用χ2检验或Fisher 精确概率检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果 两组一般情况均无统计学差异(P >0.05),见表1;两组间GnRHa 及Gn 用量、Gn 使用天数无统计学差异(P >0.05),用药后血激素水平及内膜厚度差异亦无统计学意义(P >0.05),见表2。
两组在获卵数、成熟卵子数、所获胚胎数、优质胚胎数以及受精率、卵裂率、妊娠率以及因反应不良而取消周期和因有OHSS 风险而取消移植的周期,均无统计学差异(P >0.05)。
使用达英235预处理组的早期流产率略低于妈富隆组,但无统计学差异(P =0.082),见表3。
表1 两组一般情况比较( x ±s )达英235(n =52)妈富隆(n =82) P年龄(岁)30.14±3.76830.45±3.5010.286不孕时间(t /年)4.82±3.1455.11±3.6040.199BM I (kg/m 2)26.10±5.16924.187±4.5400.208FS H (I U /L )5.03±1.2435.60±1.9240.254LH (I U /L )13.36±5.27111.22±6.7630.265E 2(ρ/pg ・m l -1)58.97±20.38051.30±19.9290.226T (c /n mol ・L -1)2.49±0.742.23±0.820.327PRL (ρ/ng ・m l -1)17.43±11.15918.00±11.8870.873654现代妇产科进展2010年6月第19卷第6期 Pr og Obstet Gynecol,June 2010,Vol 119,No 163通讯作者 E mail:h wzhang605@表2 用药情况及临床指标比较( x±s)达英235(n=52)妈富隆(n=82)t P降调后 E2(ρ/pg・m l-1)25.53±17.95729.75±21.9100.8040.425 LH(I U/L)3.25±1.9933.38±4.714-0.3080.758 GnRHa量(支)12.81±1.89512.45±1.0860.7540.459 Gn天数(t/d)8.39±1.0578.78±1.1141.3200.192 Gn量(支)21.83±6.98224.11±9.2221.0840.282 HCG日 E2(ρ/pg・m l-1)3368.39±2284.6234284.46±1994.673-1.5970.115 P(ρ/ng・m l-1)1.60±0.6131.60±0.8660.0010.999 内膜厚度(l/mm)12.00±3.10611.27±1.7901.0050.326表3 实验室指标及结局比较达英235(n=52)妈富隆(n=82)t或χ2P获卵数(n)13.06±5.66214.55±6.913-0.7090.481 MⅡ卵数(n)11.33±5.02912.47±6.913-0.6370.527胚胎数(n)7.94±3.8738.49±5.690-0.3750.709 D1时2P N胚胎数(n)7.67±3.8357.39±4.868-0.2190.827 D3时1级胚胎数(n)4.61±3.7285.06±3.944-0.4200.676受精率(%)77.1777.200.0000.985卵裂率(%)83.0083.820.1250.724生化妊娠(%)55.77(29/52)56.10(46/82)0.0010.970临床妊娠(%)53.85(28/52)48.78(40/82)0.3270.568早期流产(%)10.71(3/28)27.50(11/40)0.082反应不良取消周期[n(%)]0(0.0)1/82(1.2)0.612有OHSS危险取消移植[n(%)]2/52(3.8)4/82(4.9)0.5703 讨 论 1997年Da mari o等[1]报道,在GnRHa降调节前使用OC预处理一周期,可以减少高反应患者的周期取消率,增加种植率和临床妊娠率。
其原理是OC 可以负反馈抑制性腺轴的分泌,可达到双重抑制下丘脑垂体的目的,降低卵巢的反应性,减少卵泡发育数量,降低OHSS发生率。
而且,由于使用OC后可以调整月经周期,准确控制降调开始的时间,故在P2 COS不孕患者长方案I V F2ET中妈富隆被广泛使用。
本研究中,使用两种不同的OC预处理即将施行长方案I V F的PCOS不孕患者,发现两组的药物使用、超促排卵前后的激素水平以及获卵数、胚胎数以及受精率、卵裂率、妊娠率及反应不良和OHSS的发生率没有差异。
但是,使用达英235预处理的早期流产率(10.71%)低于妈富隆组(27.50%),无统计学差异,可能是样本量偏小所致。
不同的研究报道中,PCOS不孕患者中早期自然流产发生率达25%～73%。
有的学者认为,高流产率的发生,与其自身内分泌异常以及由此导致的子宫内膜容受性改变有关。
其中较重要的因素之一即PCOS患者的雄激素水平增高[2]。
雄激素增高可能影响卵子发育[3,4],抑制整合素αⅤβ3[5]以及通过增加雄激素受体使子宫内膜容受性下降[5]导致流产率增加。
达英235每片含醋酸环丙孕酮(CP A)2mg,CP A为合成l7α2羟孕酮衍生物,没有雄激素的活性,并且有较强的抗雄激素作用,与睾酮和双氢睾酮竞争受体,并诱导肝酶加速血浆雄激素的代谢廓清,从而降低雄激素的生物效应[6]。
而妈富隆中的孕激素是去氧烯酮,是192去甲基睾酮的衍生物,没有抗雄激素的活性,并且有轻度的雄激素作用。
从这点出发,达英235比妈富隆更适用于PCOS患者I V F前的预处理。
研究还表明,高胰岛素血症和胰岛素抵抗是P2 COS早期流产的重要原因之一[7]。
达英235在改善非肥胖、非胰岛素抵抗的PCOS高雄激素血症的同时是否有降低胰岛素敏感性的表现尚有争议。
A r m2 str ong等[8]认为,达英235对胰岛素敏感性无明显影响,但是陆湘等[9]认为,其会降低胰岛素敏感性。
使用达英235预处理能否降低PCOS患者I V F的早期流产率有待进一步研究证实。
(下转第460页)754现代妇产科进展2010年6月第19卷第6期 Pr og Obstet Gynecol,June2010,Vol119,No16腔及盆腔的全面检查,可发现和去除子宫内膜息肉或宫腔黏连等病理情况,与单一内镜相比,联合手术实现了两种微创手术的优势互补,克服了以往各单项检查诊治范围与指征的局限性。
对输卵管阻塞病例,施行宫腔镜下输卵管口插管通液术,可使60%的原发性不孕患者和47%的继发性不孕患者的双侧或一侧输卵管被疏通[7]。
本研究显示,16条近端梗阻的输卵管行宫腔镜下输卵管插管通液术,9条输卵管疏通,占56.25%。
其中3例输卵管疏通后4个月内妊娠。
阴道注水腹腔镜技术开辟了不孕症患者盆腔检查的新途径,是一种更加快速、微创、安全的检查方法,缩短了不孕症患者诊断和治疗周期。
虽然阴道注水腹腔镜技术因视野及手术操作空间狭小有一定局限性,但随着医疗技术水平的提高和医疗器械的发展,经自然腔道的手术方式将被越来越多的普及和推广。