－IgM <50 mg/dL －IgA <100 mg/dL －IgG <600 mg/dL
要确诊多发性骨髓瘤，患者必须至少符合： 1个主要标准+1个次要标准，或3个次要标准
Br J Haematol. 2003 Aug;122(3):441-50.
骨髓瘤的诊断标准(IMWG）
标 准 M 蛋白 BM克隆性浆细胞, % 终末器官损害 MGUS[1,2] < 30g/L SMM[1] ≥ 30g/L
肾脏病理
肾小管间质性病变（两种主要类型）
• 光镜（LM） 1. 肾小管中大量骨髓瘤管型伴周围多 核巨细胞反应，管型色泽鲜亮，折 光分层中有裂隙 多见于远曲小管和集合管 2. 急性肾小管坏死：
肾小管上皮细胞变性坏死，间质水 肿，少管型
间质炎细胞浸润，浆细胞浸润少见
肾脏病理
肾小球病变
1. MM合并轻链型淀粉样变（AL）：
MM患者肾脏损坏常见，有时为该病首发表现， 但易于漏诊和误诊！
骨髓瘤肾脏临床表现
蛋白尿 60%-90%不等 尿常规多阴性；而24尿蛋白定量≧1g,常见于轻链型MM
肾病综合征
血尿、浮肿、高血压 慢性肾小管功能不全
较少发生，提示肾小球病变（淀粉样病变较常见）
较少见 尿液浓缩，酸化功能障碍 尿钾、钠或碳酸氢盐丢失增多，肾性糖 尿，范可尼综合征 1/3反复发生膀胱炎，肾盂肾炎 高钙血症，高尿酸血症 40%-70% 进展快，贫血，出现早，肾脏体积多无缩小 <10% 多呈无尿型，死亡率高
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology™ Multiple Myeloma. V2.
2014.
血清和尿蛋白电泳
血清蛋白电泳（SPE）及尿蛋白电泳（UPE）是MM的标准检测方法。80% 的MM患者可发现M蛋白。
M spike
Mayo Clin Proc. 2001 May;76(5):476-87. 陈世伦,武永吉.多发性骨髓瘤.第2版人民卫生出版社,2010.5,115
尿路感染 代谢紊乱 慢性肾功能衰竭（CRF）
急性肾功能衰竭（ARF）
多发性骨髓瘤的诊断步骤 1
蛋白水平
单克隆免疫球蛋白的鉴定 血清蛋白电泳 血清和尿免疫固定电泳 24小时尿轻链定量 血清游离轻链定量及比例 骨髓穿刺和活检 骨髓穿刺涂片（细胞形态） 流式细胞仪检查（证实克隆性浆细胞） 骨髓组织活检（免疫组织化学染色） 骨髓瘤相关器官损害评估 血常规（是否贫血） 生化检查：血钙和血清肌肝（肾损害） 骨骼影像学检查（X,CT,MRI,PET/CT) 怀疑系统性轻链型淀粉样变性检查
间质炎症/纤维化
其他炎症反应
骨髓瘤肾损害部位及病理
沉积病
肾小球侵润
免疫复合物介导的肾小球肾炎 （包括轻链和冷球蛋白）
肾小球
淀粉样变性
肾小球硬化
轻链沉积 病
集 合 管
近 曲 小 管
轻链沉积于肾小管基底 膜，尤其是远曲小管
骨髓瘤肾病
近曲小管细胞受损及 萎缩 间质性肾炎和纤维化
远 曲 小 管
远曲小管管型
多发性骨髓瘤诊断的SWOG （西南肿瘤工作组）标准
主要标准 组织学活检证实浆细胞瘤 骨髓浆细胞增多 ≥30% 过量M蛋白存在
－IgG >3.5 g/dL（血清） －IgA >2 g/dL （血清） －轻链 (本周氏蛋白) ≥1 g/24 小时
次要标准 骨髓浆细胞增多 10–29% M蛋白存在，但未达到主要标准中的规定 溶骨性病变 血清中正常免疫球蛋白减少(低丙种球蛋白血症)
III期
> 1.2 × 1012/m2
2. IgG > 70g/L或IgA > 50g/L或尿轻链> 12 g/24 小时
3. 高血钙症 4. 平片3处以上溶骨病变
A：肾功能正常（血肌酐< 2.0 mg/dL） B：肾功能损害（血肌酐 ≥2.0 mg/dL）
Durie BGM, Salmon SE ,Cancer 1975;36(9): 842-854
P值
0.03 vs 0 .01 vs 0.02
162
＜0.0001
1555
＜0.001 ＜0.0001
11751
Cancer 1975;36(9): 842-854 Br J Haematol. 2003 Aug;122(3):441-50. .J Clin Oncol. 2005;23:3412-3420.
IMWG. Br J Haematol. 2003;121:749-757. Kyle RA, et al. N Engl J Med. 2002;346:564-569. Durie BG, et al. Hematol J. 2003;4:379-398.
多发性骨髓瘤 Durie/Salmon 分期


轻链型、IgD型MM常见，轻链λ型为主 光镜：淀粉样物质

刚果红染色（+），高锰酸钾预处理试验：阳性


偏光显微镜：苹果绿色双折光现象
电镜：细纤维状结构（直径8-10nm），紊乱无分支
2. MM合并轻链沉淀病（LCDD）：

光镜：系膜增厚，基质增宽；系膜结节性硬化，肾小管 基底膜增厚，部分外斜面类似线带，呈双层多染性 IF：特异性游离轻链κ（3/4）或λ（1/4）沿肾小管基底 膜沉积 电镜：密集细颗粒状电子沉积物沿肾小管和间质沉积
研判蛋白电泳结果时 需注意的问题
• M蛋白浓度太高时可能不准确
• 不能把单纯M蛋白与正常免疫球蛋白分开
• 非分泌、寡克隆、 IgD或IgE型MM • 轻链型: 24h尿轻链总量意义更大 • 其他浆细胞病：AL淀粉样变性, LCDD(轻链沉积）
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology™ Multiple Myeloma. V2.
泡沫 尿
正常免疫 蛋白
2条重链
18分钟合 成 10分钟合 成
骨髓瘤浆 细胞异常 增加
肌酐 升高
2条轻链
轻链 增加
尿蛋白， 血尿
急· 慢 性肾 衰竭
尿轻链排泄和/或高钙血症是最重要的因素，见于 90%的病例
1. 2. Winearls C et al. Kidney Int 1995; 48: 1347-1361 San Miguel JF et al. Haematologica 1999; 84: 36-58
分期 瘤负荷
符合各项: 1. 血红蛋白 > 100g/L
特征
I期
< 0.6 × 1012/m2
2. IgG < 50g/L或IgA < 30g/L或尿轻链< 4 g/24 小 时
3. 血钙正常 4. 无骨质破坏及骨质疏松
II期
0.6–1.2 × 1012/m2
介于I期和III期之间 至少一项： 1. 血红蛋白 < 85 g/L
2015.1.19
目录
1.骨髓瘤发病与肾病的关系
2.骨髓瘤的诊断流程
多发性骨髓瘤主要临床表现—CRAB
HyperCalcemia （ 高钙血症） Renal Impairment （肾功能损伤）
Anemia （贫血）
Bone Disease （骨疾病）
肾功能损伤和骨髓瘤
• 发病率
– 发病时20-25% – 疾病进程中最高达50% – 2-3%需要透析
2014.
浆细胞 单克隆属性
细胞及基因 水平
骨髓瘤相关 器官损害
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology™ Multiple Myeloma. V2.
多发性骨髓瘤的诊断步骤 2
特殊检查
• 腹壁脂肪或直肠粘膜活检
• 孤立性溶骨病灶活检 • 血粘度测定 • 免疫固定电泳（针对IgD或IgE） • 寡分泌型患者的MRI、PET检查
• 从病史上看与预后不良有关
– 与高肿瘤负荷有关 – 不再被视为独立的预后指标
Clark AD et al. Blood Reviews 1
骨髓瘤肾损害的发病机制
B淋巴细胞、浆细胞异常增殖 过量循环轻链蛋白 经肾小球滤过 近端肾小管再吸收 轻链κ呈结晶状沉积 蛋白管型阻塞远端小管
远端肾小管损害
干扰小管细胞功能（Na-K-ATP酶） 近端小管功能障碍（范可尼综合征） 轻链蛋白尿
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology™ Multiple Myeloma. V2.
2014.
MM各种检查方法的比较
检查
骨髓穿刺涂片 骨髓活检 SPE/UPE IFE sFLC 骨髓免疫组化 骨髓FCM MRI, PET 简便 反映侵犯程度 简便 敏感性: 0.12–0.25g/L 敏感性：10mg/L 识别克隆性浆细胞/形态学 识别克隆性浆细胞 检测全身状况及不分泌肿瘤
和 /或
症状性MM 血和/或尿阳性[2]
< 10 无
≥ 10 无
≥ 10[2] ≥ 1 CRAB* [3]
*C: 钙水平升高(> 11.5 mg/L 或 ULN) R: 肾功能不全(血清肌酐 > 2 mg/dL) A: 贫血女(Hb < 10 g/dL 或 2 g < 正常) B: 骨疾病(溶骨性病变或骨质疏松症) IMWG:国际骨髓瘤工作组, 球蛋白白血症 SMM：冒烟型骨髓瘤 MGUS:意义未明单克隆免疫
症状性骨髓瘤的ISS分期 （国际分期系统）
死亡, n/N 100 中位时间（月） 62 (58,65) 44 (42,45) 29 (26,32)
分期
I期
2014.