离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院 5.死亡 9.其他 是否有出院 31 天内再住院计划 □ 1.无 2.有，目的：______________
血型 □ 1.A2.B3.O4.AB 5.不详 6.未查； Rh 血型 □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查； 输血反应 □1.有 2.无
首都医科大学附属北京友谊医院
机构代码：
就诊卡号： 病理号：
住 院 病 案 首 页
医疗付费方式：□ 健康卡号： 姓名 第 次住院 年 月 克 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 月 新生儿出生体重 市 职业 省（区、市） 省（区、市） 市 市 县 县 单位电话 __ 关系 地址 9.其他 病房 病房 县 籍贯
转入时间 日 日 日 日 时 时 时 时 分 分 分 分 天 小时 年 年 年 年
转出时间 月 月 月 月 日 日 日 日 时 时 时 时 分 分 分 分
小时 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前
分钟 入院后
天 小时 分钟 出院 _
N M ；0 期 I 期 II 期 III 期 IV 期 不详；日常生活能力评定量表得分：入院
病案号： 日 年龄 新生儿入院体重 市 民族 国籍 克
（年龄不足 1 周岁的） 年龄 出生地 身份证号 现住址 户口地址 工作单位及地址 联系人姓名
省（区、市）
省（区、市）
婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离婚 9.其他 电话 邮编 邮编 邮编 电话
入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 入院时间_______年 出院时间_______年 门（急）诊诊断 出院诊断 主要诊断： 其他诊断： 疾病 编码 月 月 日 日 时 时 入院科别 出院科别
主治医师: 进修医师:
病案质量 □ 1.甲 2.乙 3.丙
质控医师:
手术 编码
手术 日期

手术医师 手术、有创性操作名称 术者 I助 II 助
切口愈 合等级
麻醉 医师
麻醉 方式
ICD 编码
检查 日期
特殊检查项目
ICD 编码
检查 日期
特殊检查项目
重症监护室名称 年 年 年 年 呼吸机使用时间 肿瘤分期：T 月 月 月 月
转科科别 实际住院 疾病编码 天
入院 病情
出院诊断（其他诊断）
疾病 编码
入院 病情
入院病情：1.有（明确诊断的）2.临床未确定（可疑诊断的）3.情况不明（病因不清诊断）4.无（入院后并发症） 损伤、中毒的外部原因: 病理诊断： 药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物： ABO 血型；□ 科主任: 主诊医师: 1 A 2 B 3 O 4 AB 5 不详 6 未查， 主任（副主任）医师: 责任护士: 疾病编码: 疾病编码: 病理号： 死亡患者尸检 □ 1.是 2.否 Rh 血型：□ 1 阴 2 阳 3 不详 4 未查 住院医师: 实习医师: 质控护士: 质控日期 编码员: 年 月 日