附录B 常用支付表公路工程- -建设项目用表B.1 承包人用表目录序号表格名称表格编号0 建设项目用表封面1 计量支付审核意见单表12 承包人月完成工程数量汇总表表23 工程数量收方原始记录表34 工程质量评定报告表45 合同段工程质量检验评定表表56 单位工程质量检验评定表表67 分部工程质量检验评定表表78 工程变更设计报告单表89 工程项目本期变更工程计算表表910 工程项目本期变更设计一览表表1011 工程建设项目隐蔽工程检查证表1112 工程监理通知单监字（）号表12公路工程- -承包人工作常用表B.2 承包人用表目录序号表格名称表格编号1 工程进度表支表 12 中期支付证书支表 23 清单支付证书支表 34 计日工支付报表支表 45 工程变更一览表支表 56 价格调整汇总表支表 67 价格调整表支表 78 单价变更一览表支表 89 永久性材料价差金额一览表支表 910 永久性工程材料到达现场一览表支表 1011 扣回材料设备预付一览表支表 1112 扣回动员预付一览表支表 1213 中间计量表支表 1314 中间计量支付汇总表支表 14公路工程- -监理人工作常用表B.3 监理人用表目录序号表格名称表格编号1 施工放样报验单监表12 工程分项开工申请批复表监表23 承包人每周工作计划监表34 监理日报监表45 检验申请批复单监表56 工作指令监表67 工程变更令监表78 索赔申请单监表89 索赔时间/金额审批表监表910 工地会议纪要监表1011 中间交工证书监表1112 分包申请报告单监表1213 工程暂时停工指令监表1314 复工指令监表1415 工程质量事故处理报告单监表1516 工程交工证书监表1617 工程缺陷责任期终止证书监表1718 承包人月完成工程数量汇总表附表1表1 工程质量评定报告一、项目基础情况二、合同段（项目）工程质量评分三、监理单位评分意见四、项目法人审定意见附件2、工程项目质量评定表承包人：制表：日期：表2 合同段工程质量检验评定表合同段名称：所属建设项目：施工单位：监理单位：单位工程名称实得分投资额实得分×投资额质量等级备注合计合同段实测得分内业资料扣分合同段评定意得分质量等级检验负责人：计算：复核：年月日项目名称：路线名称：起止桩号：完工日期：单位工程名称实得分投资额实得分×投资额质量等级备注合计质量得分质量等级检验负责人：计算：复核：单位工程名称：所属建设项目：路线名称：工程地点、桩号：施工单位：监理单位：合同段分部工程备注工程名称质量评定实得分数权值加权得分合计单位工程得分质量等级检验负责人：计算：复核：年月日表5 工程数量收方原始记录项目名称：龟都府库区淹没段草坝公路改建工程编号：承包单位：三一公司龟都府库区改建公路工程项目部合同编号：附属（2006）12桩号（墩、台号）、工程数量、简图业主代表：施工单位：监理：日期：表6工程项目承包单位：合同号：监理单位：编号：工程监理通知单监字（）号工程名称工程部位（或桩号）发送单位抄（报）送单位监理工程师：日期：承包人：日期：工程项目工程变更设计报告单承包单位：合同号：监理单位：编号：工程名称里程（桩号、墩台号）设计图名称图号变更理由及详细说明：变更内容摘要（包括清单号、数量、单价、金额）工程项目清单号数量（+、—）单价（元）金额（+、—）元合计附件（附图）监理组意见：日期：业主代表意见：日期：业主意见：日期：承包人：日期：公路建设项目计量支付审核意见单（第期）施工单位：合同号：监理单位：编号：监理组计量工程师意见：监理组组长意见：指挥部意见：指挥部负责人意见：业主意见：承包人：日期表9 分部工程质量检验评定表分项工程名称：所属分部工程名称：所属建设项目：工程部位：施工单位：监理单位：（桩号、墩台号、孔号）实测项目项次抽查项目规定值或允许偏差实测值或实测偏差值质量评定1 2 3 4 5 6 7 8 9 10合格率（%）权值加权得分合计实测得分外观扣分分部工程得分质量得分检验负责人：检测：记录：复核：年月日表10 工程项目本期变更工程计算表承包单位：合同号：监理单位：编号：清单号项目名称单位本期变更工程计算式本期变更后工程量承包人：监理工程师：日期：表11 工程项目本期变更设计一览表承包单位：合同号：监理单位：编号：清单号项目名称单位合同数量及金额本期变更后工程量及金额本期变更增减（+，—）数量金额（元）工程量金额（元）工程量金额（元）合计承包人：监理工程师：日期：表12工程建设项目隐蔽工程检查证承包单位：合同号：监理单位：编号：起止桩号及部位：检查检查日期：人：里程及桩号设计底面标高实测底面标高简图：专业监理工程师意见： 监理工程师意见：承包人： 日期：支表1工程进度表项目名称： 承包单位： 合同号： 截止日期： 监理单位： 编号： 开工令日期： 合同总价： 合同期限：暂定金额：业主： 合同完成日期：工程量清单金额： 由 至 全长 km 时间延长：工程变更： 修改合同完成日期：估计最终金额：100%80%60% 40% 20%清单号 名称 合同金额（元） 单价占合同价% 单项完成% 完成占合同价% 按月计划与实际完成（%） 年 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8总计 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 0%监理工程师收到日期实际进度计划进度累计% 月计% 累计% 月计%承包人：监理工程师支表2中期支付证书项目名称：承包单位：合同号：截止日期：监理单位：编号：由至全长km清单号项目内容合同价及变更激怒额包本期末完成到上期末完成本期完成原有总金额变更总金额变更后总金额金额（人民币）人民币部分外汇（人民币计）金额（人民币）人民币部分外汇（人民币计）金额（人民币）人民币部分外汇（人民币计）100200300400500600700800900 1000 1100 1200 1300 1400 1500暂定金额小计价格调整索赔金额违约罚金迟付款利息合计动员预付款扣回动员预付款材料设备预付款扣回材料设备预付款保留金支付承包人：监理工程师：业主：支表3清单支付报表项目名称：承包单位：合同号：截止日期：监理单位：编号：项目编号项目内容单位合同数量到本期末完成到上期末完成本期完成原合同数量单价变更后数量数量金额（元）数量金额（元）数量金额（元）合计承包人：监理工程师支表4 计日工支付报表项目名称：承包单位：合同号：截止日期：监理单位：编号：清单号位置工程项目计日工类别和名称单位单价（元）计日工数量计日工金额批准文号到本期末完成到上期末完成本期完成到本期末完成其中本期数量金额（元）数量金额（元）数量金额（元）小计承包人：监理工程师支表5工程变更一览表项目名称：承包单位：合同号：截止日期：监理单位：编号：清单号变更内容单位合同数量（元）单价（元）工程量增减（+ －）批准文号到本期末完成（＋－）到上期末完成（＋－）本期完成到本期末完成其中本期数量金额数量金额数量金额小计承包人：监理工程师支表6 价格调整汇总表：项目名称：承包单位：合同号：截止日期：监理单位：编号：时间应调价基数（元）到本期末调价金额到上期末调价金额本期调价金额增减金额（+ -）（元）人民币部分（元）外币部分（人民币计）增减金额（+ -）（元）人民币部分（元）外币部分增减金额（+ -）（元）人民币部分（元）外币部分A B=A×% C=A×% D E=D×% F=D×% G H=G×% I=G×%合计承包人：监理工程师支表7 价格调整表项目名称：承包单位：合同号：截止日期：监理单位：编号：价格调整公式：ADJ2=LCP×（X×a—式中符号符号说明编号加权系数现行价格指数基本价格指数计算值A B C A×B/C X 非调整因子X 100LL 当地劳务 a 100PL 设备使用和维修 b 100ST 钢材 c 100TI 木材 d 100CE 水泥 e 100LM 地方材料 f 100OM 其它材料g 100BI 沥青h 100固定价 1总计 1 D i=计算式：年度调价基数：LCP人名币部分应调整金额：ADJ2=LCP×[（1＋D1）（1＋D2）…（1＋Dn）－1]Di为当年度综合调价系数承包人：监理工程师支表8 单价变更一览表项目名称：承包单位：合同号：截止日期：监理单位：编号：清单号名称单位调整前单价（人民币元）调整后单价（人民币元）单价变更增减金额批准文号到期末完成本期完成单价增减（人民币）数量金额（人民币元）人民币部分外汇（人民币元）数量金额（人民币）人民币部分外汇（人民币元）A B C D=C－BE F=E×D G=%×F H=%×F I J=I×D K=%×J L=%J M 合计说明承包人：监理工程师支表9 永久性材料价差金额一览表项目名称：承包单位：合同号：截止日期：监理单位：编号：序号材料名称单位数量基本价格现行价格价差金额（元）材料来源单据号存放地点合计价表（元）其中：综合费（元）合计价表（元）其中：综合费（元）A B C D E F G=B（E－C）H I J合计承包人：监理工程师支表10 永久性工程材料到达现场计量表项目名称：承包单位：合同号：截止日期：监理单位：编号：序号材料名称单位数量合计价合计价的% 材料来源单据号备注金额（人民币）人名币部分外汇（人民币计）合计承包人：监理工程师支表11 扣回材料设备预付款一览表项目名称：承包单位：合同号：截止日期：监理单位：编号：月份累计垫付金额本期垫付金额本期末回扣金额上期末回扣金额本期回扣金额金额（人民币）人民币部分外汇（人民币计）金额（人民币）人名币部分外汇（人民币计）金额（人名币）人名币部分外汇（人民币计）金额（人民币）人名币部分外汇（人民币计）金额（人民币）人民币部分外汇（人名币计）A B C D E合计备注承包人：监理工程师支表12 扣回动员预付款一览表项目名称：承包单位：合同号：截止日期：监理单位：编号：A：合同总价（人民币）B：合同总价（人民币）C：到本月末表2“合计”栏累计完成金额（人民币）D：C>B时的时间第月E：合同期限（月）F：已付动员预付款（人民币）G：月扣除动员付款：扣除动员预付款总计金额（人民币）人民币%（人民币元）外汇%（人民币计）到上月末完成本月完成到本月末完成承包人：监理工程师支表13 中间计量表项目名称：承包单位：合同号：截止日期：监理单位：编号第页共页支付项目编号项目名称起始桩号部位图号中间交工证书号计量草图几何尺寸：计算式：计量单位工程数量承包人：监理工程师支表14 中间计量支付汇总表项目名称：承包单位：合同号：截止日期：监理单位：编号第页共页项目编号项目名称凭证号单位数量单价金额本页小计合计承包人：监理工程师监表1 施工放样报验单承包单位：合同号：监理单位：编号：致（监理工程师）：根据合同要求，业已完成施工放样工件，清单如下，请予检查。