• 第二起 患者：..........、2014-07-08因“腹胀纳差待查”收治我科，
入院时B超提示“胸腔积液”于2014-07-05行胸腔引流术， 引流通畅，2014-07-08 05:40翻身将胸腔引流管带出，立即 通知医生，予碘伏消毒穿刺部位，无菌纱块覆盖，患者未诉 不适。
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管道滑脱原因分析和整改
5. 病人自身原因：意识不清，躁动不安，翻身、下床活动时外力 拔出，难以耐受，自行拔管。
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管道滑脱原因分析和整改
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认知因素
病人因素
对管道护理重视不足
翻身、下床活动时
管路护理知识缺乏 评估不到位
外力拔出 意识不清、躁动不安
难以耐受，自行拔管 知识缺乏
对管路滑脱预见性差 管道交接班不严谨
发生原因分析
1. 责任护士对患者评估不全面，巡视力度不够 ，未严格落实分级 护理制度，管道交接班不严谨。
2. 护患沟通不足，家属依从性差，个别家属及患者受文化层次所 限，对宣教内容接受度差，患者无人陪护
3. 科室对年轻护士培训力度不够，管道护理知识缺乏，对管道滑 脱险防范意识差
4. 置管时间长，置入导管数量多、种类多。
2. 通知医生，积极采取补救措施，确保患者安全。 3. 密切观察患者全身及局部情况，根据病情，采取相应措施，
并客观、准确、及时的记录。 4. 填写护理缺陷发生报告本，事发24小时内报告护士长，
上报护理部，必要时电话和网上通知。 5. 科内组织讨论，制定整改方案，并落实执行。
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管道滑脱原因分析和整改
5. 合理有序放置管道，妥善固定管道，与医生共同探讨更好的固定方 式。
6. 根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。
7. 护士长组织护士学习并考核管道的风险评估及护理，管道滑脱防范
措施及应急预案，加强专科知识培训，观察引流物的颜色、性状、
量。
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管Hale Waihona Puke 滑脱原因分析和整改7参加人员签名
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管道滑脱原因分析和整改
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案例描述
• 第一起 患者：.........、2013-12-31 因“黄疸纳差待查”收治我科，
入院时神志清楚，CT提示“胰腺头部肿瘤性病变”于201401-01在CT下行胆管引流术，术中顺利，引流胆汁通畅， 2014-01-02 06：00取左侧卧位时导管滑脱，立即通知医生 ，封闭局部创口，测生命体征稳定，未诉特殊不适，16:00在 B超下行胆管引流术。
志清楚，生命体征稳定，疼痛评分2分，跌倒评分2分，201408-06院外带入胆管引流，于2014-09-21 12:00无人看护，翻 身不慎将导管带出，立即通知医生，用无菌纱块覆盖穿刺部位 ，胶布固定，患者未诉不适。15:00请普外科医生重新置管， 引流通畅。
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管道滑脱原因分析和整改
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管道滑脱整改措施
1. 严格落实分级护理制度，按时巡视病房，护士对病区内置管病人应 增加巡视次数，严格交接班，密切观察病情变化。
2. 责任护士加强对置管患者及其家属预防管道滑脱的健康教育，悬挂 防管道滑脱标识。
3. 正确评估病人管道滑脱的危险因素，对烦躁、意识不清的患者进行 肢体约束。
4. 针对患者及家属的文化层次，提供个性化的健康宣教，提高宣教效 果。
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案例描述
• 第三起 患者： .....、2014-08-02因“腹水原因待查”收治我科，
入院时神志清楚，B超提示“腹腔大量积液”10:02行腹腔穿刺 引流术，放腹水1000ml，2014-08-03 13:40翻身不慎将导管 带出，立即封闭局部伤口，未诉不适。
• 第四起 患者：........ 2014-08-06因“肝癌术后”收治，入院：神
巡视观察力度不够
置管时间长
护患沟通不足，宣教不到位
管道放置、固定不妥当 防范措施落实不到位
排班模式不合理
管理不到位，培训欠缺
行为因素
其他因素
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管道滑脱原因分析和整改
导 管 滑 脱 原 因 分 析
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导管脱落后的护理
1. 用无菌纱块按压伤口，预防大出血。并严格执行无菌操作， 滑脱的导管切记回纳。