附件1
送教上门服务家长同意书
亲爱得家长：
您好!为了使您得孩子能更好地成长,在党与政府得重视下，将安排教师为您得孩子作进一步得学习能力评估,并专门为孩子制定个别化教育计划。

通过定期送教上门服务得形式促进孩子能力发展,希望对您得孩子有更多得助益,让她(她)在学业、生活、心理等各方面能获得更均衡发展。

请您答复这份同意书并交回给工作人员,谢谢您得合作!
同意书
学生姓名：
您就是否愿意让您得孩子接受送教上门服务:
□愿意
□不愿意,因为：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍。

家长签名:
年月日
附件2
陇南市送教上门学生能力评估表
学生姓名:
备注:本表格供送教上门教师第一次上门走访使用。

附件３
送教教师签名:学生家长签名:。