口本复印件那页即可。其余人必须贴此表本人身
份证复印件。（正、反面）
公章
身份证预留时间从交表当天算起，4个月内不可
（骑缝盖）
过期。
公章一边在身份
复印件上，一边
本人已认真阅读并了解《东莞市社会保障卡申领规则》(详见背面)，保证本表填写
在表上。（公章 需在表格表面）
资料属实，并自愿遵守社会保障卡申领规则的各项规定。
（如实填写，小朋友与退休员工可不填写此处）
邮编：按当地邮编填写或523000
邮寄地址：后期有可能 会邮寄对账单。（任意 选一个即可）
住宅地址
此处请写现居住地地址
邮编：52300东莞的邮编
邮寄地址 □ 1.住宅地址
□ 2.单位地址
电子邮箱
有就写，没有可不填写
获取个人社保 信息的方式
□1.社保办事窗口查询
□3.大学 □11.文盲
□4.大专 □12.其他
□5.中专
□6.技校
□7.高中
□8.职高
婚姻状况 工作状况 职业
□1.未婚
□1.就业 他
□1.公务员 □8.其他
□2.已婚 □2.退休
□3.丧偶 □3.离休
□4.离婚 □4.失业
□5.其他 □5.无业
□6.退职
□2.事业单位 □3.军人警察 □4.企业员工 □5.私营业主
□7.从未就业 □8.其 □6.学生 □7.自由职业
此处请按实 际情况打 "√".
所属行业 联系电话 办公地址
□1.农林牧渔 □2.邮电通讯 □3.房地产 □4.科教文卫 □5.工业 □6.银行 □7.证券 □8.保险
□9.商业
□10.机关团体 □11.其他
住宅: 座机电话要写上区号 办公:小朋友与退休员工可不填此处 手机: 手机必填，可写家属手机号码
填表日期：填写填表当天日期， （几时填的表就写几时的日期）
此处盖参保人单位的 公章。 但需在粘贴好对上面 的身份证复印件或户 口本复印件方可盖章。
□2.自助设备查询 □3.网上公共服务查询 □4.12333电话及短信查询
监护人、其他代理人信息
监护人(代理 子女的家长姓名 人)姓名
证件类型
□A.身份证 □B.护照 □C.其他
联系电话
家长手机号码
证件号码
注意：此处是写监护人的证件号
此处粘贴身份证或户口本复印件，但需注意： 1、15岁3个月以下小孩需粘贴户口本复印件（在复印件背面的上方涂上 胶水后粘贴在此处，户口复印件超出框体轻轻折叠即可） 2、成年人和老年人需粘贴第二代身份证复印件的正反两面（不能用户 口本复印件代替）。而且身份证需在有效期之内，过期的需重办身份证 后再处理。（身份证需预留4个月内不可过期）
本人承诺同意遵守《储蓄管理条例》以及监管部门和发卡银行的有关个人业务规定 经审核，以上资料真实无误。
。
保组织盖章确认）
（参
申领人签名:
年 月日
制表单位：东莞市社会保障局
咨询电话：12333
制表日期:
申领人签名处由申领人（本人）签名确认，小孩、 不识字的老人等可由他人代签其名，但不是签代签 人的姓名。 例：“路人乙”帮申请人“路人甲”代签名，需签 “路人甲”的名字，而不是签“路人乙”的名字。
样版
东莞市社会保障卡申请登记表
所属镇街: 组织编号:
申请人基本资料
姓 名 路人甲
证件类型
A.身份证
证件号码 XXXXXXXXXXXXXXXXXX
性 别X
出生日期 XXXXXX
登记表编码: 组织名称:
资料更正栏
B.护照
C.其他
注意：所有人按身份证上的签发 机关填写 ，除了15岁3个月以下 的小朋友无身份证的，可在此项 写户口本的签发机关
条形码:
注意:如果此处无相片 图样的全都需要到社 保卡相片采集照相馆 拍照,并把社保卡回执 粘贴在此表的背面.而 此框无需再粘贴相相 片.(详见我市社会保 障网首页“社保卡” 专栏）社保卡回执单 上一定要写身份证号 跟签名！
民 族X
籍贯 身份证签发机
关 户籍所在地
如不是汉族可在此处做更改
以下资料由申请人填写(仅用于为持卡人提供服务)
(根据自己实际情况来填写，填写原籍）
身份证有效期至 日
年
月

如户口本上地址与身份证上的地址不同的话，请按身份上的地址写此项
确认相片正确
成年人按身份证背面的
有效期填写,老年人的 身份证背面如果是"长 期"的请填写"长期".15 岁6个月以下无身份证 的小朋友写“长期”
文化程度
□1.博士 □9.初中
□2.硕士 □10.小学
获取个人社保信息方式： 只是我们做一个调查， （可任意选一个即可） 此处请按实际情况打 "√".
如果申领人是子女 参保的，此处需填 写家长的信息。成 年人或老年人可不 用填写。
(身份证正面复印件粘贴处，不得超出框体)
(身份证背面复印件粘贴处，不得超出框体)
注意：此处的证件一定要是此表本人的证件，例
如：小孩（15岁3个月以下）就直接贴小孩的户