质指数、VTE病史等40个危险因素，危险因素分别赋值，每个危险
因素的评分1一5分。
二、危险度分级：低危1分，中危2分，高危3一4，极高危≥5
分。其中，如存在5分项危险因素，建议直接定为极高危，无需再进
一步评估。
三、评估时机：
（一）新入院患者2h内完成评估记录，入院行急症手术患者返
回后完成评估，遇抢救等情况可延长6小时内完成记录。
周评估2次；（3）≥7分为高风险，落实非计划性拔管高风险预防性干预，每24小时评估一次。
（四）非计划性拔管风险评估表
低风险非计划性拔管标准预防性干预措施
高风险非计划性拔管预防性干预措施
评估说明：（1）患者入院2小时内完成评估，如遇急诊手术等特殊情况，术后及时完成评估。 （2）评估总分1-3分提示低度风险；4—6分提示中度风险；≥7分提示高度风险。 （3）对存在提示低度风险者，每周至少评估一次，存在中度风险患者，每周评估2次，存在 高度风险患者，每24小时评估一次。 （4）有一下情况需再次评估：病情变化时、置管后、手术后、拔管后等。
二、导管分类：导管分类依据拔管对患者病情或预后影响程度 可将导管分为高危导管和非高危导管。
（一）高危导管：非计划性拔管(Unplanned Extubation， UEX)发生后导致生命危险或病情加重的导管，如气管导管、胸引管、 T管、脑室引流管和动静脉插管；另外各专科由于疾病和手术的特殊 性，可根据其特点列出专科高危导管，如胃和食道术后的胃管及鼻 肠管、前列腺及尿道术后的尿管等。
（二）非高危导管：UEX发生后不会导致生命危险或对病情影 响不大的导管，如普通导尿管、普A通氧气管、普通胃管等。 9
（四）非计划拔管风险评估制度
三、首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术 等特殊情况，术后及时完成评估。
四、再次评估： （一）应用《非计划性拔管风险评估表》进行非计划性拔管评 估时，对评估存在低风险患者，每周至少评估1次；存在中风险患者， 每周至少评估2次；存在高风险患者，每24小时评估1次。有以下情 况者需要再次评估：有病情变化时需要再次评估，如置管后、手术 后、拔管后等。 （二）转病区后。 （三）发生非计划性拔管事件后。
（二）压疮风险评估制度
一、按照Braden压疮风险评估量表进行压疮风险评估。
二、对新入、转科、高龄、消瘦、水肿、偏瘫、大小便
失禁、昏迷、长期卧床、特殊情况的病人3分，15一18分为低危；13
一14分为中危；10一12分为高危；≤9分为极高危。
A
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（四）非计划拔管风险评估制度
一、非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔 管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意 造成的拔管。其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管。风险级别： 1一3分为低风险；4一6分为中风险；≥7分为高风险。
（五）Morse跌倒风险评估量表
低风险跌倒标准预防性干预措施
高风险跌倒预防性干预措施
A
25
儿科入院护理评估表
病房 床号 姓名 性别 年龄 民族 住院号
A
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备注：请在符合的项目打“√”
儿科入院护理评估表
1、Humpty Dumpty儿童跌倒评估量表
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注：（1）首次评估：患者入院2小时内完成。（2）再次评估：评估为高风险患者需每日白班再评估，病情发生变化、转病区时，发
护理评估培训
张春黎
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1
主要内容
一、护理风险评估制度 二、护理风险评估量表
A
2
一、护理风险评估制度
（一）疼痛评估与再评估制度 （二）压疮风险评估制度 （三）VTE风险评估制度 （四）非计划拔管风险评估制度 （五）跌倒风险评估制度
A
3
（一）疼痛评估与再评估制度
一、疼痛评估法NRS（数字疼痛分级法）：将疼痛程度用0—10共 11个数字表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛；0—10之间， 数字越大，疼痛程度越重。由患者根据其疼痛程度选择相应的数字。
六、评估跌倒高风险患者放置防跌倒警示标识、采取预防性干 预措施。
A
12
二、护理五大风险评估量表
（一）疼痛评估量表 （二）压疮风险评估量表 （三）VTE风险评估量表 （四）非计划性拔管风险评估表 （五）Morse跌倒风险评估量表
A
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科室：
（一）疼 痛 评 估 量 表
床号
姓名：
性别：
年龄： 住院号：
A
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（一）疼 痛 评 估 量 表
注：NRS疼痛等级评分 : 0分： 无痛；
1—3分 ： 轻度疼痛；
4—6分：中度疼痛；7—10分：重度疼痛。
评估要求：
（1）评估对象：新入院患者或转入患者；采取镇痛干预措施前后；外 注：NRS疼痛等级评分 :0分： 无痛；1—3分 ： 轻度疼痛； 4—6分： 中度疼痛；7—10分： 重度
二、NRS疼痛等级评分：0分无痛；1—3分轻度疼痛；4—6分中度 疼痛；7—10分重度疼痛。
三、评估对象：
（一）新入院或转入患者；
（二）采取镇痛干预措施前后；
（三）外科手术前后；
（四）肿瘤患者；
（五）因其他情况（如创伤、有创操作、疾病等）处于疼痛状态的
A
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患者。
（一）疼痛评估与再评估制度
四、疼痛评估时机： （一）定时评估： 1、新入院时或转入时; 2、轻度疼痛每日评估一次，； 3、中度疼痛，每4小时评估一次，直至<4分； 4、疼痛评估≥7分时，每2小时评估一次，记录在《疼痛护理记录单》 上，直至疼痛评分≤6分。 （二）实时评估： 1、当患者报告疼痛，或出现新的疼痛时进行评估。 2、疼痛治疗方案更改后。 3、给予疼痛治疗干预后，追踪评估，如：非消化道途径给予镇疼 药物后30min，消化道给予镇痛药后1小时；贴剂：4小时（或遵说 明书）。如果疼痛评估理想，恢复常规评估。遵循“评估—干预— 再评估”）循环，直至达到评估评分<4分。 4、当患者正常入睡时，不需要进A行疼痛评估，记录“入睡”。5
分。）
（3）对于进行疼痛治疗的患者（使用静脉或肌肉镇痛药后30分，口服
镇痛药物后1小时,使用贴剂后4小时或尊说明书）进行评估，此后每4小时评
估疼痛一次，直至疼痛评分＜4分后，连评3次均＜4分，再改为每天评估1
次（15:00），同时绘制于体温单上。
（4）当患者正常入睡时，不需要A进行疼痛评估，记录“入睡”。 15
次，低危者每周评估一次，患者发生病情变化时应随时评估。
A
19
A
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（三）VTE风险评估量表
备注： （1）低危：0—1分 ； 中危：2分 高危：3—4分 极
高危≥5分； （2）新入院患者2小时内完成评估与记录； （3）低风险患者每周评估1次,，中风险患者每周评估2
次，高风险≥3分患者每日评估1次，并放置“防VTE”警示
（二）低风险患者至少每周评估1次。
（三）中度风险患者至少每周评估2次。
（四）高风险及以上患者每日评估。
（五）患者出现病情变化，如手术、分娩、病情恶化等随时评
估。
（六）出院时。
A
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（三）VTE风险评估制度
VTE：（静脉血栓栓塞症）是指血液在静脉内不正常的凝结， 使血管完全或不完全的阻塞，属静脉回流障碍性疾病。包括深静脉 血栓形成（DVT）和肺动脉血栓栓塞（PTE）,两者互为关联，是 VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。
四、首次评估，患者入院2小时内完成，如遇急症手术等
特殊情况，术后及时完成评估。
五、再评估，评估为极高危者每48小时评估一次，高危
和中危者每周评估2次；为低危者每周评估一次，病情发生变
化时应随时进行评估。
六、评估≤18分采取预防措施、挂警示标识。难免压疮
及时上报。
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（三）VTE风险评估制度
一、Caprini风险评估应用于所有住院患者，包含一般情况、体
A
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（五）跌倒风险评估制度
一、按照Morse跌倒风险评估量表进行跌倒风险评估。总分
150分，0-24分无风险；25-44分低风险；≥45分为高风险。
二、对新入病人、意识不清、烦躁不安、癫痫发作、老年痴呆、
精神异常的患者及无陪伴的3岁以下婴幼儿进行跌倒坠床风险评估。
三、对长期卧床的体质虚弱者、近期有跌倒史（三个月）、以
（二）Braden压疮风险评估量表
科室
床号
姓名
性别
年龄
住院号
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（二）Braden压疮风险评估量表
注：Braden总分 23分，15～18分为低危；13～14分为中危； 10～12分为高危；≤9分为极高危。
（1）首次评估：患者入院2小时内，如遇急症手术等特殊情 况，术后及时完成评估。
（2）再次评估：评估为极高危者每48小时评估一次，高危和 中危者每周评估2次，低危者每周评估一次，患者发生病情变化时 应随时评估。
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科室：
床号：
（五）Morse跌倒风险评估量表
姓名：
性别:
年龄:
住院号：
注：（1）首次评估：患者入院2小时内完成，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成。
（2）再次评估：评估为高风险患者需每日白班再评估，无风A险、低风险成人患者每周进行一次再评估。有以下情况者需24再次
评估：病情变化、使用影响意识活动易导致跌倒的药物、转病区后、发生跌倒事件后、特殊检查治疗后等。
次;中度疼痛，每4小时评估一次，直至疼痛评分＜4分;疼痛评估评分≥7分 后4小时或尊说明书）进行评估，此后每4小时评估疼痛一次，直至疼痛评分＜4分后，连评3次均 ＜4分，再改为每天评估1次（15:00），同时绘制于体温单上。
时，每2小时评估（4）一当患次者正，常入记睡时录，不需在要进《行疼疼痛评痛估，记护录“理入睡记”。录单》上，直至疼痛评分≤6