评审表述式：
（一）评审采用 A、B、C、D、E 五档表达方式： A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未 批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合 “C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符 合“B-良好”档的要求。
7.追踪检查★ ★ ★ ：
追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问 管床医师相关知识→了解有无培训制度及落实情况→医师有无培训→ 是否考核合格和授权→有无监管记录。 追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查 查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格 →术前小结和术前病例讨论记录→知情同意和告知情况→手术医师对 术中可能出现的意外和并发症的了解及预案→医院有无相应的制度和 培训。 追踪检查之三：医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠 纷赔付账单→选择赔付金额较多的5个病例→医务科医患纠纷管理档 案→询问管理程序和相关知识→调阅该5个病人的归档病例→检查讨 论、整改意见→追问奖惩制度落实情况和公示点评情况。
门诊追踪检查方法：
门诊病人就诊流程：随机选取一门诊病人，追踪其排号 （三长一短）问题情况→分诊与导诊（岗位职责知晓）→ 候诊（环境与健康教育）→就诊（诊疗质量）→检验（时 间与质量）→收款→取药等全过程，询问该病人就医感受
追踪检查之八：
急诊急救流程与绿色通道（夜查）：随机跟随一急诊 病人→分诊、挂号→候诊→诊疗接待→急诊检查→急会诊 （多学科、时限、资质）→取药或留观或住院等全过程， 并询问相关医护人员相关制度的知晓率。 模拟现场：模拟急诊病人就诊，了解医院管理、指挥 系统以及多学科合成机制，也就是我们曾经模拟的检查方 式。
选取正在进行血液净化治疗的一例病人，询 问其就医感受和相关健康教育知识的掌握情况→ 调阅该病人病历、检查适应症掌握情况及相应记 录→调阅该病人血液净化记录→询问医师对病人 病情的掌握情况以及相关制度、岗位职责的掌握 情况→查看科室培训记录→追查相关制度的落实 情况→查看医院职能部门的督查记录。
追踪检查之十二：手术治疗
名 称
条 第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全与 持续改进 第五章 护理管理与质量 持续改进 第六章 医院管理 合计： 合计： 27 37 25 141 31 60 321 321
二甲医院
款 29 48 26 322 53 105 583 616 核心条款 3 3 6 13 1 7 33
（二）系统追踪 是指通过选择医疗机构中风险 相对较高的流程或功能项目进 行追查，在个案追踪的基础上， 关注整个医疗机构的高风险流 程或项目，重点考察围绕一个 共同目标的各部门单位之间的 协同工作情况。
个案追踪选择病人基于但不限于以下标准：
1.前五项疾病诊断病人 2.病情比较复杂之病人 3.访查当日手术或检查之病人 4.访查当日或隔日出院之病人 5.接受跨专业治疗之病人 6.与感染预防控制及药物管理有关之病人（关联系统追踪评价） 7.病人需门诊追踪治疗之病人
（二）标准条款的性质结果：评分说明的制定遵循
PDCA 循环原理，P 即 plan（计划），D 即 do（实施），C 即check（检查），A 即 act（标准化），通过质量管理计划 的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
A
优 秀 良
有持续改进， 成效良好 PDCA
B
好 合
有监管有结 果 PDC
追踪检查之九：重症医学科管理
随机选取一份使用呼吸机病人的病历→检查是否符合 转入标准→转运交接记录→联合查房记录→危重程度评分 记录→呼吸机使用知识的询问→呼吸机相关性肺炎、多重 耐药菌等监控等知识的询问→进行特殊检查时保障病人安 全的措施→多学科会诊制度的执行→尊重病人合法权益知 识的询问→心肺复苏知识的询问→职能部门对ICU的监管记 录等。
追踪检查之十九：传染病管理 抽查传染病科1例病人→检查相应疫情上报单填写情 况→检查专职人员网络直报情况→询问医护人员相关知识 →询问培训情况→检查培训制度→追查培训资料。 1．同一般病区检查内容和方法。 2．现场查看：病区设置是否符合消毒隔离要求，个人职业 暴露防护和医疗废物处置情况，传染病疫情网络直报情况 3．现场询问：传染病防控法律法规和相关知识。 4．文字资料：追踪到职能部门对传染病疫情管理的通报情 况，调阅出入院病人登记本，核查疫情上报情况、公卫处 对临床的检查、指导、反馈资料。
抽四个科室病历各5份，4级手术2例（其中1例是内植 物为高值耗材）、重大手术1例、急诊手术1例，非计划再 手术1例→主刀医师的授权资格、能力相符（证明材料）→ 患病病情评估、术前讨论、手术小组医师资质、手术治疗 计划（方案）及实施记录→知情同意（手术指征及风险、 高值耗材使用、术中快速病理、输血等）→预防使用抗菌 素合理性→重大、急诊手术制度落实情况→手术记录及术 后管理记录及时性→术后医嘱（术者）、术后监护记录→ 术后病情再评估及术后的后续治疗计划安排及指导→术后 特殊治疗指征→并发症防治→“骨关节、脊柱手术”的风 险评估中有无预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”常规与措 施。
追踪检查之十：介入诊疗管理
随机选取介入诊疗的病历各二份（选一份急 诊介入）→检查其适应症和禁忌证→术前讨论和 术前小结→知情同意告知→术手者资质（授权管 理）→高值耗材来源、标识→医、患防护→抗菌 药物的使用→手术记录→病例随访资料→相关信 息储存与上报情况→职能部门监管记录。
追踪检查之十一：血液净化管理
追踪访查查什么？
1.依病人接受照护服务的路径追踪 2.观察单位间、跨部门间交接情形 3.确认提供哪些重要的照护或服务 4.评价不同服务间之整合及协调成效 5.确认服务过程中潜在问题
5.现场询问： ①随机询问病人:对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、 健康教育知识的知晓以及住院感受； ②随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制度、相 关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科 诊疗常规、技术规范、临床路径、抗菌药物管理、预约诊 疗、不良事件、危及值登记与报告、传染病防控及上报程 序、各级/职医师岗位职责及医师对病人病情的掌握情况 等。 6.查阅运行病历5份→了解制度、规范落实情况。
二甲评审工作准备
陈涛
2017.11.11
医院评审的三个转变：
1、发展模式：规模扩张---质量效益 2、管理模式：粗放行政化---精细、信息 3、投资方面：发展建设---扩大分配、调动积极
医院评审的三个提高： 1、提高效率 2、提高质量
3、提高待遇
评审十六字方针：
以评促建、以建促改 改建并举 、重在内涵
追踪检查之十四：麻醉科之追踪
手术科室5个病例或现场抽2例4级手术病例→查麻醉师授权资格与 能力（中级以上）→麻醉前访视病人并有完整的病情评估（麻醉前病 情评估的重点范围、手术风险评估、术前麻醉准备重点工作、针对诊 断拟施手术的麻醉选择和麻醉风险评估及利弊评价）→重大手术的麻 醉术前讨论→每一位患者制订麻醉计划（包括拟施麻醉方式，所能发 生的问题与对策，记录在病历中。）→麻醉中、麻醉前的各项准备→ 变更麻醉要有明确理由并获得上级医师同意指导及家属知情→记录在 病历中→麻醉前知情同意执行情况（麻醉方案、术后镇痛及风险等）、 签署知情同意书→执行手术安全核查→完整规范填写麻醉单，充分体 现过程→麻醉中可能出现的意外与并发并发症预案→防治措施及处理 规范与流程在方案中体现→术中输血指针→镇痛治疗的规范执行。
追踪检查之七：门诊追踪
1.诊疗环境：能否落实消毒隔离、尊重病人隐私，相关信息公示、病人 就诊流程、诊室分布等。 2.诊疗质量：抽查门诊病历50份评分；多学科会诊制度落实情况。 3.病人安全：有无各种突发事件的预案、医护人员对预案的知晓率、相 关急救设备的配备及落实情况、输液室安全管理等。 4.门诊相关管理制度，门诊工作人员的岗位职责。 5.方便病人的相关措施。 6.感染性疾病综合门诊设置情况。 7.健康教育资料。 8.门诊病人的投诉管理渠道及记录。 9.门诊分诊与导诊情况。 10.无假日门诊和夜间门诊
追踪检查之十六：新技术管理
选取开展的新技术一项 →查申报书填写情况（申报 人资质）→查科室讨论记录和审批意见→查医院学术委员 会讨论审批记录→查职能部门质量追踪和动态管理记录→ 评价该项技术的先进水平和安全性→调阅该项技术的查之十七： 核心制度落实情况 选取核心制度一项→评价质量处该制度内容的完整性、 规范性、合法性与可行性→查相应培训资料→查考核记录 →查临床医护人员掌握情况→抽调相应病历资料，检查落 实状况→查职能部门督查资料→查定期分析反馈资料→查 再培训资料。 追踪检查之十八： 危重病人管理 随机从临床科室选取1例病危病例→在医务科检查有 无上报记录→查危重病例上报与管理制度→询问临床医务 人员对制度的知晓率→抽调该病人病历，检查危重病人抢 救与管理情况。
医院评审工作的核心问题是如何面对评审检查 组的追踪检查。检查工作是对各个部门的追踪检查 完成的，所以我们不仅需要了解追踪检查的方式方 法、追踪检查的流程，更重要的是如何按照标准规 范日常工作，不在追踪环节中出现问题。
追踪方法
(一)个案追踪 也称患者追踪或客户追踪，是指 通过选定某特定患者，追查该患 者从人院(第一现场)到出院后所 接受的所有医疗服务活动。
C
格
有机制且能有 效执行 PD
D
不合格
仅有制度或规章， 未执行 仅 P 或全无
等次
甲等
基本标准 C级 ≥90% B级 ≥60% A级 ≥20% C级 100%
核心标准 B级 ≥70% A级 ≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
100%
≥60%
≥10%
核心条款未达到C，将一票否决！
个案追踪及系统追踪：是本轮医院评审的重要创新点 （引入管理工具---追踪方法学作为评价方法之一）