效果评价:患者疼痛减轻
护理诊断与措施
3、营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗有关
病史汇报
三、既往史 一般健康状况：一般 疾病史：无 传染病史：无 预防接种史：无 手术外伤史：1970年因“肠梗阻”于合肥市第一人民医院行“肠粘 连松解术”。 外伤：无 输血史：无 药物过敏史：无
病史汇报
四、个人、婚育及家族史 经常居留地：长丰县 疫水接触史：无 吸烟史：有 25支/天，40年 戒烟： 是，2016年12月 饮酒史：少量 戒酒：是，2016年12月 毒品接触史：无 结婚年龄22岁，育3子女，配偶体健 否认家族遗传史
病史汇报
五、查体：T：36.3 ℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：100/70mmHg， KPS 80分。神清，精神尚可，发育正常，营养良好。全身皮肤黏膜无明显 黄染及出血点，浅表淋巴结无明显肿大。双肺呼吸音粗，未及明显干湿性 啰音。心率70次/分，律齐，未闻及额外心音及病理性杂音。腹部正中偏右 可见长约5cm陈旧性手术疤痕，愈合良好，上腹部正中偏右稍韧，轻压痛 ，余腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢不肿。病理征未引出
者胆癌可囊的增炎加胆病患石因。
症的机会，
单击添加
故也就增加
了患胆囊癌
的可能性。
病理分期：2010 AJCC 胆囊癌TNM分期
分期 Ⅰ Ⅱ ⅢA ⅢB ⅣA ⅣB
T T1 T2 T3 T1-3 T4 任何T 任何T
N N0 N0 N0 N1 N0-1 N2 任何N
M T、N、M的简明定义
M0 T1 肿瘤侵犯黏膜层或肌层 T1a 肿瘤侵犯黏膜层
护理诊断与措施
1、焦虑:担心治疗效果
（1）加强与患者沟通，评估焦虑程 （2）解释放化疗的必要性及意义，以取得病人理解和合作 （3）鼓励家属及亲友予以关心和支持 （4）指导病人正确减轻焦虑的办法
效果评价：对疾病的焦虑减轻，主动配合治疗和护理
2、疼痛：与肿瘤浸润压迫有关
（1）协助患者取舒适卧位，减轻疼痛 （2）指导有规律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的目的 （3)对诊断明确疼痛剧烈的病人，遵医嘱合理运用止痛药物
放疗适应症：Ⅰ期以上患者的辅助放疗、局部肿瘤无法切除、姑息 性切除、切缘阳性、为减轻患者黄疸、疼痛症状。
放疗
由于缺乏大规模研究，关于胆道肿瘤放疗的靶区勾画、剂量分割尚 缺乏统一的标准，但多数辅助放疗研究中设计的靶区包含瘤床区和 区域淋巴结引流区，剂量45～50.4Gy/25～28f；姑息性放疗靶区主 要针对可见病灶，剂量可提高至60Gy。
临床表现
右上腹包块 右上腹或上腹部出现肿块。因肿瘤迅速增长阻塞胆总管 使胆囊肿大；如侵犯十二指肠也可以引起梗阻；另外肿瘤侵犯及肝 胃胰也可出现相应部位包块
黄疸是晚期胆囊癌症状，表现在粘膜、皮肤黄染，黄染较重，多为阻 塞性，一旦黄疸出现，病变多已到了晚期。
右上腹疼痛：大部分为右上腹部的持续性疼痛，并可有阵发性加剧， 向右肩及腰背部放射。此症状占84%，由于胆囊癌多与胆囊结石、 炎症并存，故疼痛性质与结石性胆囊炎相似，开始为右上腹不适， 继之出现持续性隐痛或钝痛，有时伴阵发性剧痛并向右肩放射。
• ⅢB 期胆囊癌合并肝门淋巴结转移，手术更加强调区域淋巴结清扫。
• ⅣA 期可以考虑肝胰十二指肠切除术，但非远处转移的ⅣB期胆囊癌行 肝胰十二指肠切除术及淋巴结清扫术的5 年存活率低至3%，且其并发症 发生率高达34%～70%，因此不建议手术。
手术
• 治疗包括单纯胆囊切除、胆囊癌根治性切除、胆囊癌扩大根治性切 除以及胆囊癌姑息性切除、胆道内外引流术等。
组织学分类及好发部位
胆囊体和底部
混
合
未分
癌
化癌
腺
鳞癌癌Fra bibliotek因尚不清楚
有70%一90%的胆囊胆癌囊结病石人的慢合性并有胆囊炎胆石症，这与胆囊炎 胆石症时造成的粘刺膜激上是重皮要的发致生反复损伤、修复、异型化，最
病因素
后导致癌变有关。另外，胆石症时有胆汁排空受阻。发生胆
嗜汁油淤腻饮滞食及细菌感亚染硝使酸基胆胺酸等致转痛化剂 为胆致囊息癌肉物胆囊质腺瘤。、这腺肌也瘤是引发胆囊
M0 T1b 肿瘤侵犯肌层 M0 T2 肿瘤侵犯肌层周围结缔组织，不超过浆膜或累及肝脏
T3 肿瘤穿至浆膜（脏层腹膜）和（或）直接侵犯肝脏和（或） M0 一个临近器官或结构，如胃、十二指肠、结肠、胰腺、网膜或肝
外胆管 M0 T4 肿瘤侵犯门静脉主干或肝动脉或侵犯多个肝外器官或结构 M0 N1 沿胆囊管、胆管、肝动脉和（或）门静脉淋巴结转移
2.胆囊癌并不罕见，60岁以上女性好发，在中国西北地区发病率较高。 3.恶性程度高、易早期转移、难于早期发现、对化疗药物不敏感等特点因
而术前确诊为胆囊癌的患者，远期疗效差于肝癌及胰腺癌。 4.胆囊癌是一种非常严重的消化道疾病，随着病情发展会给患者带来很多
不适症状，胆汁是辅助人体消化的重要物质，而胆囊癌会降低胆汁质量 ，消化不良、暖气、胃纳减退、黄疸和体重减轻等都是胆囊癌临床表现 。可能会发生转移和扩散，严重到威胁患者的生命安全。
N2 转移至主动脉旁、腔静脉旁、肠系膜上动脉和（或）腹腔动 M1 脉淋巴结
M1 有远处转移
临床表现
• 胆囊癌早期有哪些症状？
畏寒、发热：多出现于癌肿晚期，25.9%的病人出现发热，并可有高热 持续不退。
黄疸：由于癌肿的扩散，约有1/3～1/2患者出现黄疸。少数病人的黄疸 为首发症状，多数黄疸出现在疼痛之后，黄疸呈持续性，进行性加重， 少数病人表现为间歇性黄疸。黄疸往往在病程晚期出现，占36.5%，多 由于癌组织侵犯胆管，引起恶性梗阻所致。同时伴有消瘦、乏力，甚至 出现恶病质，皮肤粘膜黄染，伴难以治疗的皮肤瘙痒。
病史汇报
入院后检查结果： 血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、免疫十项无明显异常。 上腹部增强CT： 1.胆囊结石，胆囊颈壁不均匀增厚，考虑胆囊癌可能； 2.肝内胆管扩张； 3.腹膜后多发肿大淋巴结； 4.左肾结石。
病史汇报
2016-12-31我院上腹部增强CT
病史汇报
患者诊断： 1.胆囊癌伴肝门区、腹膜后淋巴结转移（T3N2M0,IVB期，AJCC 2010 年TNM分期） 2.胆囊结石
• 根治性手术范围包括完整的胆囊切除、肝十二指肠韧带淋巴结（包 括肝门部淋巴结）清扫和楔形切除胆囊床2cm的肝组织。扩大根治术 的范围应根据肿瘤浸润转移的具体情况而定，一般是在胆囊癌根治 术的基础上加行肝外胆管切除重建、扩大的右半肝切除、胰头十二 指肠切除和右半结肠切除术等，以及肝十二指肠韧带、肝门部、胰 头后方等部位的淋巴结清扫术。
除吉西他滨、5-氟尿嘧啶单药有效率可以达到11%以上外，其他药 物如顺铂、阿霉素、奥沙利铂、多西他赛、紫杉醇等单药有效率均较 低。
放疗
胆道肿瘤总体上对放疗不敏感，但胆囊癌放疗效果略好于胆管癌。
有关新辅助放疗的研究并未显示放疗可明显提高手术切除率或改善 总生存期，因此临床上一般较少应用。
术中放疗也多处于研究阶段，且受条件所限，目前并未广泛开展。
尽管胆道肿瘤邻近肝、胃、肾、小肠等危险器官，但随着调强适形 放疗的广泛应用，研究显示小范围的胃、十二指肠限制性毒性放疗 耐受剂量为68Gy，肿瘤靶区的剂量可增至70Gy以上。
因此目前绝大多数研究中采用的剂量50～60Gy是安全的。而肝癌、 胃癌放疗的开展也从能侧面证明胆道肿瘤放疗的安全性。国内报道 常见的急性期反应主要为1～2级的消化道反应，经对症处理后多能 控制；晚期反应中个别患者发生放射诱发的肝病及消化道出血。
B超、CT检查可见 胆囊壁呈不同程度 增厚或胆囊内新生 物，也可发现肝内 转移灶或肿大的淋 巴结;MRI可显示肿 瘤的血供情况；B 超引导下经皮胆囊 细针穿刺抽吸活检， 可帮助明确诊断。
胆囊癌的并发症
•
胆囊癌可以并发哪些疾病？
并发症有胆囊感染，积脓，穿孔，以及肝脓肿，膈下脓肿，胰腺炎，
门静脉血栓形成，肠梗阻，胃肠道与腹腔内出血等，也可与附近胃
• 原发病变、转移灶或受累脏器部分切除，称为胆囊癌姑息性切除术 。当胆囊癌侵犯胆管致胆道梗阻、并发黄疸时，可经手术直视下切 开放置T管将胆汁引流至体外，此类病人若条件允许也可以行经皮经 肝胆道引流术
化疗
化疗在胆道肿瘤的治疗中作用有限，不主张新辅助化疗，辅助化疗 目前亦无标准方案。NCCN指南建议除Ⅰ期胆囊癌及R0切除且区域淋 巴结阴性的胆管癌患者外，余术后均应行吉西他滨+顺铂、5-氟尿嘧 啶或吉西他滨为基础的联合辅助化疗或5-氟尿嘧啶同步化放疗，姑息 性化疗方案可参照辅助化疗。
肠道形成瘘管。
• 1.多数病例表现逐渐消瘦，体重减轻，乏力，呈现恶病体质。
• 2.部分病例锁骨上可触及转移之淋巴结，亦可有乳房等处的转移性 肿块出现。
• 3.晚期病例，可因门脉受压而有消化道出血，腹水以及肝功能衰竭 表现。
• 4.脓肿 胆总管梗阻可引起多发性肝脓肿，在发生肿瘤的胆囊腔内或 其周围形成脓肿是常见的。
病史汇报
入院后治疗：
2017.01.01开始行单药紫杉醇（120mg d1,8）方案化疗1程。
2017.01.06起开始行胆囊病灶及腹腔淋巴转移灶精确放疗， DT50Gy/25f，2Gy/f，5f/w。
概述
什么是胆囊癌呢？
1.胆囊癌是最常见的胆道恶性肿瘤，发病率逐年上升，占胆囊手术的2% ，占全部尸解病例的0.5%。主要发生在年龄≥50岁的中老年，女性患者 为男性患者的3倍多。
治疗原则
• 0期及T1a期实施单纯胆囊切除术即可达到根治性治疗的目的，首选腹腔 镜下胆囊切除
• T1b期因可能存在早期淋巴转移，建议行胆囊癌根治性切除术，术后辅 助化疗和放疗还有争议
• Ⅱ期应行胆囊癌根治性切除术及术后辅助治疗，可明显提高5 年存活率
• ⅢA 期的手术方式主要是胆囊癌根治性切除术，但如果胆囊癌同时侵犯 肝外其他脏器，需联合脏器切除