音减低 胸片：双下肺高密度影
胸腔积液
概述
胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。在正常 情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体， 在呼吸运动时起润滑作用，胸膜腔和其中的液体并非处 于静止状态。在每一次呼吸周期中胸膜腔的形状和压力 均有很大变化，使胸膜腔内液体持续滤出和吸收并处于 动态平衡，任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过 缓，即产生胸腔积液（pleural effusions，简称胸水 ）。
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病因和发病机制
1、胸膜毛细血管内静水压增高：如充血性心力衰竭，缩窄性心包炎，血容
量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。
2、胸膜通透性增加：如胸膜炎症（肺结核、肺炎）、结缔组织病（系统性 红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗 死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。
3、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征 、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。
4、壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等， 产生胸腔渗出液。
5、损伤：主动脉瘤、食管、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。
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临床表现
症状：
1.018
血性胸水呈洗从水样或静脉血样，多见于肿瘤，结核和肺栓 塞
乳状胸水多为乳糜胸。
巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。
黑色胸水可能为曲霉感染。
黄绿色胸水见于风湿关节炎。
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细胞
胸膜炎症时，胸水中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞。 漏出液的细胞数常少于100×106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。 渗出液的细胞数常超过500×106/L。 脓胸时白细胞多达10000×106/L以上。 中性粒细胞增生时提示为急性炎症。 淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性。 寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。 恶性胸水中约有40%-90%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提
壁层胸膜
静水压﹢30
35 胶体渗透压﹢ 34
29 35-29=6
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胸膜腔 胸腔内负压﹣5
胶体渗透压﹢5
脏层胸膜
静水压﹢24
29 胶体渗透压﹢ 34
29 29-29=0
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胸水循环机制
壁层胸膜流体静水压与胶体渗透压的梯度差为 6cmH20，故液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔； 脏层胸膜液体移动的压力梯度接近零，故胸水主要 由壁层淋巴管微孔重吸收。胸水的滤过在胸腔上部 大于下部，吸收则主要在横膈胸膜和胸腔下部纵隔 胸膜。
高检出率。 系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞。
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PH
正常胸水PH接近7.6。 PH降低可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸
、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性 积液。 PH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。
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病原体
胸水查找细菌及培养，有助于病原诊断。 结核性胸膜炎胸水沉淀后作结核菌培养，阳性率
积液量少于0.3-0.5L时症状多不明显，大量积液时
少量积液：可无明显体征，或可 触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦 音。
中－大量积液 视诊：患侧胸廓饱满，呼吸动 度减弱。 触诊：患侧触觉语颤减弱，气 管向健侧移位。 叩诊：患侧局部叩诊浊音。 听诊：呼吸音减弱或消失。
胸水循环机制
胸水由于压力梯度从壁层和脏层胸膜的体循环血管通过有 渗漏性的胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微 孔经淋巴管回吸收，这一形式类似于机体的任何间质腔， 正常情部下脏层胸膜对胸水循环的作用较小。
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胸膜腔影响液体从毛细血管向胸腔内移动 压力大小的对比(cmH2O)
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酶
LDH：渗出液中LDH含量增高＞200U/L，且胸水/血清＞0.6 ，LDH是反应胸膜炎症程度的指标，其值越高，表明 炎症越明显。
病例一
男性，22岁，既往体健 右侧胸痛2周 查体：右下肺呼吸动度减弱，右
下肺叩诊呈浊音，呼吸音减低 胸片：右下肋膈角消失
病例二
男性，62岁，长期吸烟 活动后胸闷气促2周 查体：气管左偏，右肺呼吸动度
减弱，右肺叩诊浊音，呼吸音消 失 胸片：右肺大片高密度影
病例三
男性，82岁，既往有心功能不全 夜间阵发性呼吸困难1月 查体：双下肺叩诊呈浊音，呼吸
呼吸困难是最常见的症状，可伴有胸痛和咳嗽，
症状与病因及积液量有关。 结核性胸膜炎：多见于青年人，常有发热、干咳、胸痛，随着胸水量
的增加胸痛可缓解，但可出现胸闷、气促。 恶性胸腔积液：多见于中年以上患者，一般无发热，胸部隐痛，伴有
消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状。 炎性积液：多为渗出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。 心力衰竭：多为漏出液，有心功能不全的其他表现。
仅20%。 巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。
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蛋白质
渗出液的蛋白含量较高＞30g/L，胸水/血清比值大 于0.5。
漏出液的蛋白含量较低＜30g/L，胸水/血清比值小 于0.5。
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类脂
乳糜胸 胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ染成红色。 甘油三酯含量＞1.24mmol/L。 胆固醇不高。
假性乳糜胸 脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。 胸水呈淡黄或暗褐色。 甘油三酯含量正常。 含胆固醇结晶，胆固醇含量＞5.18mmol/L。
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葡萄糖
测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液的病 因。
漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常，而脓 胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮，结核和恶 性胸腔积液中含量可＜3.3mmol/L。
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辅助检查
（一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查；
对明确积液性质及病因诊断均至关重要，疑为 渗出液必须作胸腔穿刺，如有漏出液病因则避 免胸腔穿刺，不能确定时也应做胸腔穿刺抽液 检查。
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外观
漏出液 透明清亮，静置不凝固，比重＜1.016－1.018； 渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重＞