历格式包括了姓名、性别、年龄、病史、症
状、诊断、治疗和疗效等内容，并附编者按
语。
可编辑课件
一、概述
（二）、沿革 1953年卫生部将中医的诊籍、医案、病历等
正式定名为“病案”。 1982年拟定了《中医病历书写格式和要求》
可编辑课件
一、概述
（二）、沿革 1991年国家中医药管理局制定了《中医病案
可编辑课件
一、概述
（二）、沿革 2002年卫生部、国家中医药管理局发布《中
医、中西医结合病历书写基本规范（试行） 》。包括门（急）诊、住院病历书写要求及 内容，将“病案”定名为“病历”。
可编辑课件
一、概述
（二）、沿革 2010年6月21日国中医药医政发〔2010〕29号
下发《中医病历书写基本规范》，成为至今 最新的标准。 第一章 基本要求 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第三章 住院病历书写内容及要求 第四章 打印病历内容及要求 第五章 其他
可编辑课件
张孝骞：
“通常在书写大病历的这个阶段是至为 重要的，要通过它形成一种终身不改 的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条 件反射般运用，在诊治过程中不遗漏 任何要点。这种训练是短暂的，稍纵 即逝，一旦丧失良机，就无法再弥补 ，切不可等闲视之。”
可编辑课件
一、概述
（二）、沿革
明清时期，收集和研究病历的工作受到了重 视。《名医类案》问世，该书一共12卷205 门，收录了明代以前历代名医的验案，内容 丰富，涉及内、外、儿、妇等临床各科，病
中医病历书写
基本规范
通许县中医院 马连中
可编辑课件
一、概述
医院的所有临床工作人员以及病人，均 须对病历资料十分珍视，慎重保管，不可丢 失。病历书写训练有助于促进医疗质量的提 高，也是培养中医临床医务人员业务水平和 科学态度的主要途径之一，是临床工作者必 须训练的基本功。
可编辑课件
一、概述
（一）、病历的意义 1.病历是重要的临床诊治资料。病历是保证病
一、概述
（一）、病历的意义 4.病历是中医临床科研不可欠缺的基础材料。
病历是临床科研的宝贵资料，通过对大量病历 内容的统计分析，可总结极有学术价值的科学 资料。病历可提供诊断治疗、转归预后、流行 病学、医学史等多方面资料，对研究各种方剂 、药物的作用、主治、配伍、剂型等都有重要 价值。
可编辑课件
可编辑课件
二、基本要求
第六条 病历书写应当规范使用医学术语 ，中医术语的使用依照相关的标准，规范执行 。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句 通顺，标点正确。
可编辑课件
二、基本要求
第七条 病历书写过程中出现错别字时， 应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、 可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字 迹。
可编辑课件
二、基本要求
第三条 病历书写应当客观、真实、准 确、及时、完整、规范。
可编辑课件
二、基本要求
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳 素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色 油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病 历保存的要求。
可编辑课件
二、基本要求
第五条 病历书写应使用中文和通用的外 文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病 名称等可以使用外文。
可编辑课件
二、基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动 过程中形成的文字、符号、图表、影像、切 片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住 院病历。
可编辑课件
二、基本要求
第二条 中医病历书写是指医务人员通过望 、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗 、护理等医疗活动获得有关的资料，并进行归 纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
一、概述
（一）、病历的意义 5.病历是临床医生重要的参考读物。古代病
历蕴涵着名医的学术思想与经验，给我们以 启迪，其秀美的文笔可丰富中医词汇，可供 借鉴，病历可训练辨证论治的技能，培养知 常达变的本领。
可编辑课件
一、概述
（一）、病历的意义 6.病历是中医教学中理论联系临床最有价值
的资料，对培养学生独立分析和解决实际问 题的能力起着重要作用。因此，指导学生书 写病历是教学中不可缺少的环节，也是学生 临床实践的重要步骤之一。
人得到正确诊断和治疗的先决条件之一，也是 复诊、转诊、会诊等的重要资料。病历书写不 准确、不及时，往往是造成误诊、误治的重要 原因。
可编辑课件
一、概述
（一）、病历的意义 2.病历是解决医疗事故和纠纷、判定法律责 任等事项的一种事实依据。我国有关处理医 疗事故的办法规定，患者可复制有关病历作 为证据使用。
可编辑课件
二、基本要求
第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字 书写日期和时间，采用24小病历书写中涉及的诊断，包括 中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病 诊断与证候诊断。 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
可编辑课件
二、基本要求
第十一条 对需取得患者书面同意方可 进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情 同意书。患者不具备完全民事行为能力时， 应当由其法定代理人签字；患者因病无法签 字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患 者，在法定代理人或被授权人无法及时签字 的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的 负责人签字。
书写规范》，此规范分中医病历书写通则、 中医病历的统一名称、中医病历的排列顺序 及项目注释、中医病历书写格式、中医各科 情况书写要点及病历举例等五大部分，详细 规范了中医病历的书写要求。
可编辑课件
一、概述
（二）、沿革 2000年，国家中医药管理局医政司委托有关
专家对《中医病案书写规范》进行修定、完 善，形成了新的《中医病案规范》，作为全 国各级各类中医医院及临床医师的中医病历 书写和管理的标准。
可编辑课件
一、概述
（一）、病历的意义 3.病历是考察医院管理水平、考察医务人员学
术水平和工作态度的重要指标之一。病历书写 的质量，直接反映医务人员的学术水平和工作 态度，它既是考察医务人员工作质量、态度和 业务水平的重要依据，也反映了医院的管理水 平。病历建设是医院科学管理的一项重要内容
可编辑课件
上级医务人员有审查修改下级医务人员 书写的病历的责任。
可编辑课件
二、基本要求
第八条 病历应按照规定的内容书写， 并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的 病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员 审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本 专业工作实际情况认定后书写病历。