附件：
略阳县教育系统干部教师扶贫暨“大家访”活动记录表
家访教师（干部）： 家访时间： 年 月 日
学生姓名
性别
年龄
就读学校
年级和班级
家长姓名
（与学生关系）
家庭住址
及联系方式
学生及家庭情况
学生、家长对学校和教育工作的意见建议
针对学生及
家庭应采取的
助学措施
家访反思
备注：此表系教育系统干部教师“大家访”活动记录通用表，干部教师在扶贫暨“大家访”后要认真填写、存档，作为干部教师扶贫暨“大家访”活动的重要资料。
受访学生签字： 受访家长签字：