合肥市滨湖医院
呼吸科家庭氧疗依从性调查表
一、一般情况
姓名_____ 年龄______ 性别_______ 职业背景_______
家庭经济状况________ 文化程度_________ 患病时间__________
二、氧疗认知情况
1、长期氧疗对疾病康复是否有帮助？
了解部分了解不了解
2、长期吸氧是否产生依赖性？
了解部分了解不了解
3、是否认识氧疗（夜间吸氧）的作用？
了解部分了解不了解
4、是否知晓吸氧流量的选择？
了解部分了解不了解
5、是否知晓私自调高氧浓度的弊端？
了解部分了解不了解
三、氧疗执行情况
1、稳定期是否吸氧？
是否
2、是否吸氧每日达15h及以上？
是否
3、夜间睡眠时是否吸氧？
是否
四、不能坚持规范吸氧的原因（第三部分任一项选择为“否”，即参与第四部分调查）
1、长期吸氧易产生依赖
是否
2、吸氧引起咽部不适
是否
3、吸氧对疾病治疗意义不大
是否
4、夜间吸氧影响睡眠
是否
5、长时间吸氧影响活动
是否
6、氧气来源有困难
是否
7、不能负担氧疗费用
是否
8、氧气装置操作不便易
是否
9、对吸氧时间及氧疗效果无法掌握
是否。