• 7．肿瘤切除后应更换手套，创面用大量无菌 清水（不用生理盐水）冲洗，然后用氮芥溶液 （2mg%）泡浸术野5分钟，以消灭可能脱落的 肿瘤细胞
(五)术后密切随访和疗效评价
• 肿瘤继续治疗 • 发现诊断，治疗复发，转移癌 • 发现诊断，治疗再生癌多发癌 • 通过长期随访可以对手术治疗和其它治
疗方法牟效果进行评价，对于提高治疗 水平有极大的帮助
第五节 肿瘤外科治疗发展趋 向
21世纪的肿瘤外科受益于基础研究 与诊断的进步,出现了新的趋势
一、 肿瘤外科治疗向细胞分子水平迈进
• 19世纪billroth手术成功，使外科技术能 从体表深入到体腔
• 外科病理学问世又使得外科理论从大体 形态深入到组织形态学、细胞形态学水 平
• 本世纪中叶开展体外循环和脏器移植使 外科治疗几乎达到无所不能的境界
第二节 肿瘤外科的生物学概念
• 越来越多的外科专家认识到，单靠手术刀难以 彻底治愈肿瘤。
• 癌细胞的生物学特性包括生长的自主性 （autonomy）可移植性（transplantability）侵 袭性和转移性(invasiveness and metastasis)去分 化或异常分化（dedifferentiation）等，其中以 侵袭性和转移性最为关键，也是恶性肿瘤的重 要标志。
• 无论是在选择治疗方案或设计外科手术切除范 围时，都要注意保护机体免疫功能。
第三节 肿瘤外科的作用
• 诊断作用： • 治疗作用 • 预防作用
一、诊断作用
• 1．细针吸取（fine-needle aspiration） • 2.针穿活检（needle-biopsy） • 3．咬取活检（biting biopsy） • 4．切取活检（incisional biopsy ） • 5．切除活检（exxisikmal biopsy） • 6．开胸，开腹探查术
Ernest Wertheim es E.Martin Harvey Cushing Franz Torek G. Davis Evarts Graham A.O. Whipple C.B. Huggins Lortat-Jacob Starzl
根治性子宫切除 腹会阴联合直肠切除 脊索切断以止痛 开展脑瘤手术 切除胸段食管成功 切除肺内转移瘤成功 全肺切除 胰十二指肠切除 肾上腺切除以治疗前列腺癌 肝规则性切除术 肝移植术
二、肿瘤外科治疗兼顾根治与功 能，注重提高生活质量
• 典型的例子是近百年来乳腺癌治疗观念 的变迁: 开始人们以为扩大手术范围可以提高 疗效，一度曾推崇超扩大根治术，结果 未能改善预后 , 近十几年来手术又由大 变小了.
• 直肠癌手术方式的选择也是明显的例子
三、强调综合治疗
• 肿瘤的外科治疗经过局部切除、根治术、扩大 根治术、个体化治疗，其结果很不理想。外科 医生越来越体会到“一把刀”不能治好癌症， 必须联合使用它疗法，才能获得良好效果
• 由于细胞分子生物学的飞速发展，研究发现肿 瘤的发生发展与癌基因、抑癌基因有关。近年 来逐步开展了新的基因治疗作为综合治疗的一 部分
小结
迄今肿瘤外科手术在肿瘤治疗中仍占有极其 重要地位，但单靠手术治愈肿瘤的观念已经过 时了。肿瘤外科医生应该掌握更多肿瘤生物学 知识，熟悉机体免疫防御机制，了解其它学科 的进展，结合病人具体情况，才能制订出合理 的综合治疗方案，更好地发挥外科手术在肿瘤 治疗中的作用。
• 减量手术的理论根据是Gompertzian定律，即肿 瘤负荷量小，肿瘤中细胞生长比例愈大，即大 量GO期细胞进入分裂增殖状态，此正化疗药物 放射线发挥杀份威力之时
5．重建与康复手术
• 为了提高肿瘤病人的生存质量，重建和康复手 术越来越受到重视
• 充分运用现代显微外科技巧来修补广泛切除受 肿瘤累犯组织所遗留的残缺，或进行整个器官 移植去填补与肿瘤一同移除的器官，是近十几 年里颇有建树的领域一组织重建
辅助性的手术：例如喉癌放疗，为了 防止放疗中呼吸困难，有时需作放疗 前气管切开术，直肠癌放疗有时亦需 先作人工肛门术，以免放疗中肠梗阻， 乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗常需作 去势手术。此外，各部位晚期癌瘤局
部灌注化疗时常需作动脉插管术。
4．减量手术：
• 减量手术的定义是：为那些单靠手术无法根治 的恶性肿瘤做大部切除，术后继以其它非手术 治疗，诸如化疗、放疗，生物治疗等，以期改 善并延长患者的生存
第四节 肿瘤外科治疗原则
• 良性肿瘤的外科治疗原则 • 恶性肿瘤的外科治疗原则
良性肿瘤的外科治疗原则
• 手术原则是完整切除肿瘤，应包括肿瘤 包膜及少量正常组织，禁忌作肿瘤挖出 术
• 必须强调，切除的肿瘤必须送病理检查， 进一步明确病理性质，以避免将恶性肿 瘤误诊为良性肿瘤而不再作进一步治疗
二、恶性肿瘤的外科治疗原则
• (一) 明确诊断 • (二)明确肿瘤外科作用，制订合理治疗
方案 • (三)全面考虑，选择合理的术式 • (四)防止医源性播散 • (五)术后密切随访和疗效评价
(一) 明确诊断
• 1.病理诊断 : 肿瘤外科手术，特别是大手术或易致
残手术，术前必须有病理诊断，以免误 诊误治，否则给病人带来严重后果 。有 些病例在术前难以取得病理诊断，应在 术中取组织作冰冻切片检查.
结扎处理动脉，可减少术中癌细胞进入 循环的可能性，减少血道转移 • 4．尽量锐性分离，少用钝性分离，以减 少挤压肿瘤，减少肿瘤播散的机会
(三)全面考虑，选择合理的术 式
• 5．先清扫远处淋巴结，然后清扫邻近淋巴结， 亦即先从远处开始解剖，堵住癌细胞从淋巴道 或血道播散
• 6．施行根治性手术时要遵循连续整块切除的 原则，禁忌将肿瘤和淋巴结分块切出
外科细胞分子生物学（molecular cell biology in
surgery ，MCBS）
• “分子分期” ： 如PSA的测定
• “分子定界” ： 测如头颈鳞癌标本中切缘组织P53突变情况 的检
• “分子预后” ： 如用分子生物学的技术检测如癌基因、抑癌
基因和转移相关的基因等标记物以补充常规病 理学检查的不足
• 肿瘤外科医师，是基础与临床二者之间在肿瘤 问题上的搭桥人
年代 1809 1846 1867 1850~1880 1878 1880 1890
肿Hale Waihona Puke 外科历史进展大事记外科学家
手术建树
Ephraim McDowell
预定性卵巢瘤切除
John collins warren
使用乙醚麻醉切除颌下腺瘤
Joseph Lister
二、治疗作用：
• 1．治愈性手术： 治愈性手术对上皮癌瘤而言为根治
术（radical resection）。 治愈性手术对肉瘤而言为广泛切除术
（extensional resection）。所谓广泛切除 术是指广泛整块切除肉瘤所在组织的全 部或大部分以及部分邻近深层软组织
二、治疗作用：
• 姑息性手术： 减轻症状： 延长寿命:
• 外科医生必须明确外科手术在肿瘤治疗中的作 用，为病人制订合理的治疗方案。
• 制订治疗方案最重要的依据是肿瘤的病理类型、 分化程度、临床分期和病人的体质状况。
• 一般原则是：早期癌瘤，施行根治术或广泛切 除术；局部晚期癌瘤，估计难以切除的局部病 变，先作术前化/放疗即新辅助治疗 （neoadjuvant therapy），待肿瘤缩小后再行手 术；术后病理证实有癌残留或多个淋巴结转移 者，再作术后辅助治疗。
肿瘤的外科治疗
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
张筱骅
第一节 肿瘤外科的发展
• 近代历史按预定计划手术切除内脏肿瘤始于 1809年，Ephraim McDowell 医师为一妇女切除 巨大卵巢肿瘤，术后病人活了39年
• 1890年Halsted 发表典型乳腺癌根治术，奠定了 手术治疗乳腺癌的原则
• 本世纪60年代 开始，肿瘤外科有逐渐区别于普 通外科独立门户之势
谢谢 !
• 临床统计有80%以上的肿瘤病人死于侵袭和转 移。
第二节 肿瘤外科的生物学概念
• 一般认为侵袭和转移密切相关，是一个过程的 两个阶段，侵袭为转移的前奏转移是侵袭的延 续与发展。
• 人体本身存在抗击肿瘤侵袭的免疫机制，这个 机制包括细胞免疫和体液免疫系统。
• 恶性肿瘤作为机体内一种异常有害的大细胞群， 在其整个发生发展过程中随时都受到机体免疫 能力的影响。
发明防腐消毒
Albert Theodore Billroth
首次成功做胃，喉头切除
Richard Von Volkmann
直肠癌切除
Theodore Kocher
发展甲状腺手术
W.s Halsted
根治性乳腺切除（整块原则）
1906 1908 1912 1910~1930 1913 1927 1933 1935 1945 1952 1963
(一) 明确诊断
• 2.临床诊断和分期 :
病理诊断往往局限于所取组织的部位，临 床诊断则包含原发部位和继发部位以及分期， 所以更能反映病人具体情况，有助于外科手术 的取舍和决定外科手术范围 。。目前常用的分 期方法是国际抗癌联盟制订的TNM国际分期法， 个别癌瘤如大肠癌习惯应用Dukes 分期法
(二)明确肿瘤外科作用，制订 合理治疗方案
(三)全面考虑，选择合理的术式
• 1．必须根据肿瘤生物学特性选择术式 • 2．保证足够的切除范围，力争手术治愈 • 3．根据患者年龄、全身状况和伴随疾病
选择术式
(四)防止医源性播散
• 1．探查由远及近，动作轻柔 • 2．不接触隔离技术（no-touch isolation
technique） • 3．先结扎阻断肿瘤部位输出静脉，然后
• 如舌再造术；乳腺癌根治术后乳房重建；巨大 肿瘤切除后胸壁重建，腹壁重建已广泛开展。
三、预防作用：