广东医学２０１１年７月第３２卷第１３期　Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　Ｊｕｌｙ．２０１１．Ｖｏ１．３２．Ｎｏ．１３　５Ｏ（４）：４３４—４３８．　［７］　ＭＯＨＡＭＭＡＤＩＺＡＤＥＨ　Ｆ，ＧＨＡＳＥＭＩＢＡＳＩＲ　Ｈ，ＲＡＪＡＢＩ　Ｐ，ｅｔ　ａ１．　Ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｅ—ｃａｄｈｅｒｉｎ　ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ　ａｎｄ　ｒｏｕｔｉｎｅ　ｉｍｍｕｎｏｈｉｓｔｏ．　『９］　ｃｈｅｍｉｓｔｒｙ　ｐａｎｅｌ　ｉｎ　ｂｒｅａｓｔ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｄｕｃｔａｌ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．Ｃａｎｃｅｒ　Ｂｉｏｍａｒｋ，２００９，５（１）：１—８．　［８］ＨＯＬＭＱＶＩＳＴ　Ｐ，ＬＵＮＤＳＴＲＯＭ　Ｍ，ｓＴＡＬ　Ｏ．Ａｐｏｐｔｏｓｉｓ　ａｎｄ　Ｂｃｌ一　２　ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｉｎ　ｒｅｌａｔｉｏｎ　ｔｏ　ａｇｅ，ｔｕｍｏｒ　ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ　ａｎｄ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　纵隔肿瘤６２例外科治疗体会　ｉｎ　ｂｒｅａｓｔ　ｃａｎｃｅｒ．Ｓｏｕｔｈ—Ｅａｓｔ　Ｓｗｅｄｅｎ　Ｂｒｅａｓｔ　Ｃａｎｃｅｒ　Ｇｒｏｕｐ『Ｊ］．　Ｉｎｔ　Ｊ　Ｂｉｏｌ　Ｍａｒｋｅｒｓ，１９９９，１４（２）：８４—９１．　ＬＥＥ　Ｋ　Ｈ，ＩＭ　Ｓ　Ａ，ＯＨ　Ｄ　Ｙ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ　ｏｆ　ｂｃｌ—－２　ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｉｎ　ｓｔａｇｅ　ｍ　ｂｒｅａｓｔ　ｃａｎｃｅｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｈｏ　ｈａｄ　ｒｅ—　ｃｅｉｖｅｄ　ｄｏｘｏｍｂｉｃｉｎ　ａｎｄ　ｃｙｃｌｏｐｈｏｓｐｈａｍｉｄｅ　ｆｏｌｌｏｗｅｄ　ｂｙ　ｐａｅｌｉｔａｘｅｌ　ａｓ　ａｄｊｕｖａｎｔ　ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．ＢＭＣ　Ｃａｎｃｅｒ，２００７，１２（７）：６３—７２．　（收稿Ｅｔ期：２０１１—０４—０２编辑：林培德）　

吴文基　，谭基明　，彭品贤。　广东省阳春市人民医院胸外科（５２９６００）；　广东医学院附属松山湖医院胸外科（广东东莞５２３８０８）；。广州医学院　第二附属医院胸外科（广州５１０２６０）　

【摘要】　目的　总结分析纵隔肿瘤的临床诊断与外科手术治疗经验，提高纵隔肿瘤外科诊治水平。方法　对行手术治疗的纵隔肿瘤６２例进行诊治和围手术期处理分析，并进行归纳总结。结果６２例中治愈４９例　（７９．０％），缓解１０例（１６．１％），恶化１例（１．６％），复发１例（１．６％－），死亡１例（１．６％）。结论外科治疗是纵隔　肿瘤的基本治疗手段，效果确切，围术期的处理也很重要。　【关键词】　纵隔肿瘤；诊断；外科手术治疗　

国内外对原发性纵隔肿瘤的组织类型与发病情况　报道不一。国外报道神经源性肿瘤居第１位，国内报　道以畸胎瘤最多见，特别是１００例以上的大组报道　者　。我院胸外科自１９９７年７月至２０１０年７月手　术治疗纵隔肿瘤患者６２例，现对其资料作回顾性分　析，并就其诊断和外科治疗作一探讨。　１资料与方法　１．１　一般资料　本组６２例患者中，男３３例，女２９　例，男女比例为１．３：１；年龄８—８９岁，≥５０岁１２例，　３１～４９岁１７例，≤３Ｏ岁３３例；就诊时间１周至１０年，　大部分于１个月至１．５年内就诊。　１．２　临床表现６２例中，无症状体征者２２例，占　３５．５％，均经体检时偶然发现，胸背痛１８例（２９．０％），　咳嗽咳痰１７例（２７．４％），胸闷气促１１例（１７．７％），重　症肌无力２例（３．２％），单侧呼吸音减弱３例（４．８％）。　１．３部位及大小　前纵隔２６例（４１．９％），其中左前　纵隔１６例（２５．８％），右前纵隔１０例（１６．１％　）；中纵隔　１５例（２４．２％）；后纵隔２１例（３３．９％）。肿瘤大小３　ｃｍ×２　ｃｍ×２．５　ｃｍ～２５　ｃｍ×２０　ｃｍ×１８　ｃｍ，瘤体直径　＜５　ｃｍ者８例（１２．９％），５—１０　ｃｍ者３６例（５８．１％），　＞１０　ｃｍ者８例（１２．９％），大小不详１０例（１６．１％）。　１．４　病理类型　术后病理报告：胸腺肿瘤２６例　（４１．９％），其中恶性胸腺瘤或胸腺类癌６例（９．７％）；　胸骨后甲状腺肿２例（３．２％）；心包囊肿３例（４．８％）；　神经源性肿瘤１２例（１９．４％）；畸胎瘤１３例（２１％）；淋　巴瘤２例（３．２％）；支气管肿１例（１．６％）；平滑肌瘤２　例（３．２％），内胚窦癌１例（１．６％）。　１．５诊断方法全部病例做ｘ线胸片正侧位检查，大　部分病例加选做ＣＴ扫描，小部分病例加选做超声、纤　维支气管镜、核磁共振检查。各类常见纵隔肿瘤的主　要ｘ线胸片或ＣＴ扫描特征如下：胸腺瘤，常如圆形或　椭圆形，边缘清晰锐利或有分叶，位于前上纵隔，贴近　胸骨后面，胸骨后甲状腺肿也有类似ｘ线表现；畸胎类　肿瘤，略低位于胸腺瘤，单侧性较多，阴影中有钙化或　骨齿样增深影；神经源性肿瘤，位于单侧，脊柱旁后纵　隔，呈圆形或椭圆形、边缘光整、密度增深而均匀的肿　块，有时脊柱椎孔有扩大，或有椎体骨质破坏及缺损。　６２例中术前明确诊断５２例，占８３．９％，误诊１０例，占　１６．１％。　１．６手术方法手术在单腔或双腔气管插管全麻下进　行，本组选择胸骨正中切口２２例，前外侧切口ｌ９例，后　外侧切口１９例，颈胸联合切口１例，颈横切口１例。　２结果　本组６２例均行手术治疗，其中单纯肿瘤切除４３　例（６９．４％），扩大切除１４例（２２．６％），姑息或部分切　除３例（４．８％），单纯检查２例（３．２％）。治愈４９例　（７９．０％），缓解１０例（１６．１％），恶化１例（１．６％），死　亡１例（１．６％）。死亡患者为巨大前纵隔肿瘤（疑恶　性胸腺瘤），麻醉前在手术台仰卧体位时发生窒息，经　气管插管吸氧后一度好转，但不久又出现呼吸衰竭，放　弃手术护送回重症室抢救无效死亡。术后第５天发生　急性呼吸窘迫综合征１例，经呼吸机辅助呼吸等综合　治疗恢复良好出院。胸腺瘤术后１０年复发１例　（１．６％），再手术切除治愈出院。　广东医学２０１１年７月第３２卷第１３期　Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　Ｊｕｌｙ．２０１１，Ｖｏ１．３２，Ｎｏ．１３　３讨论　３．１　发病情况及临床症状本组以胸腺肿瘤居第１　位，达４１．９％，可能是病例选择之故。由于纵隔内组织　和器官较多，胎生组织来源多样，所以纵隔内肿瘤组织　来源和类型也繁多。发病年龄３个月至７０岁，各个年　龄段均可发病，约３０％病例无症状或早期无症状。纵　隔肿瘤首发症状取决于肿瘤的部位、大小、性质及有无　侵犯周围脏器及合并感染等。笔者认为，纵隔肿瘤最　常见的早期症状是胸闷和气促，往往是由于肿瘤压迫　或干扰了心肺功能引起的，晚期症状常常是肿瘤严重　侵蚀或压迫气道引起窒息，压挤心血管引起循环障碍，　进而心肺衰竭或全身衰竭致死亡。部分胸腺瘤患者伴　重症肌无力（本组２例伴肌无力表现），另外，本组胸骨　后甲状腺肿伴甲状腺功能亢进１例　，说明纵隔肿瘤　除了压迫和侵犯表现外，还可兼有神经或内分泌紊乱　等表现，这点有可能是特异症状。　３．２诊断和鉴别诊断　纵隔肿瘤常无典型的症状和　体征，症状严重时往往是纵隔巨大肿瘤或恶性肿瘤，胸　腺瘤或恶性胸腺瘤常伴胸骨压痛。胸部ｘ线检查多可　发现纵隔异常　，ｘ线胸片诊断率可达９３％　。ｘ线　胸片和多角度透视可以发现和了解肿瘤部位、大小及　形态　。ｘ线胸片下肿瘤影与纵隔边缘交角等三法　则　，可帮助确定诊断。ｃＴ和ＭＲ的应用极大地提高　了纵隔肿瘤的诊断率。ｘ线或ＣＴ检查已成为纵隔肿　瘤诊断的主要手段，特别是胸部ＣＴ的造影检查，可详　细了解肿瘤血运、肿瘤与纵隔大血管的关系，以及和相　邻组织间有无脂肪层，以判断肿瘤的良恶性（侵袭　性）Ｍ。ＭＲ对后纵隔的神经源肿瘤和中纵隔的淋巴　瘤定性诊断有较大帮助。彩色Ｂ超下的液性暗区对鉴　别支气管心包囊肿、包裹性胸积液等诊断有帮助。对　于ＣＴ显示靠近纵隔的肺癌（纵隔型肺癌），可做纤维　支气管镜检查并穿刺活检加以鉴别。ＭＲ检查可确定　椎管内病变，对诊断哑铃型肿瘤有特殊价值　。　３．３手术治疗　众所周知，纵隔肿瘤一经确诊，无论　良恶性，应尽早手术治疗。由于纵隔内大神经、大血　管、气管等生命器官密集，增大的肿瘤极易使周围脏器　受压、移位，增加手术风险，甚至导致邻近脏器破裂出　血、感染及恶变。手术切口的选择是手术成败的关键　因素之一，手术径路应根据肿瘤部位、性质、大小、可能　侵蚀的毗邻器官及有无并发症而具体设计　。笔者认　为，手术切口的选择与术者的经验习惯和手术器械有　关，例如胸骨锯的产生和应用之前，为避免胸骨破胸的　缓慢和大量出血，不少人可能习惯选用前外侧切口和　后外侧切口。前者对前中纵隔肿瘤效果较好，可不切　断肋骨，后者对后纵隔或巨大肿瘤比较适宜，而且这两　者在当今流行双腔气管插管的全麻下，使患侧肺萎缩，　对术野的显露也是宽阔的。当便利的胸骨锯被应用　

后，正中开胸速度加快，出血总量减少，术野清，易辨认　前纵隔及心血管等结构，所以胸骨正中切口在近２０年　又流行起来了。对于具有完整包膜或包膜钙化的良性　肿瘤，手术摘除是不太困难的，而对于浸润性强的侵袭　性肿瘤是很难做到彻底切除的；对于后者只能看具体　情况作不同程度的姑息切除，以达到减瘤目的，术后辅　以化、放疗以巩固疗效。　３．４　手术注意事项和并发症的预防　由于纵隔内心　脏、大血管、气管及心包等器官组织易被侵犯而易造成　术中损伤，所以手术中要先明确肿瘤与邻近器官的关　系，细致全面地探查，然后视肿瘤性质小心分离。对纵　隔巨大肿瘤与重要组织结构粘连紧密者，手术操作要　格外小心　，可分块切除肿瘤内容，难于彻底切除的残　留囊壁组织可电灼或碘酒灭活　，被恶性胸腺瘤侵犯　无名静脉可修补或结扎处理。对于白色条索不要轻易　剪断，以免误伤血管　。对蒂位于椎管内或椎管旁的　肿瘤不宜用力牵拉，宜用血管钳钳夹后再断蒂，以免椎　管内出血或损伤脊髓造成截瘫；对于椎间孔扩张并有　哑铃状椎管内生长的后纵隔神经源肿瘤，宜注意采取　措施防止术后发生脑脊液胸腔漏。前正中切口可能并　发术后胸骨骨髓炎致胸骨切口愈合延迟，特别是术后　作气管切开术时，更易引起切口感染或炎症。本组１　例巨大胸腺瘤切除后发生呼吸困难而行气管切开术，　并做左锁骨下静脉穿刺置输液管，引起胸骨柄和胸锁　关节炎，经积极冲洗引流和换药治愈。我们认为该例　很可能是“气切”和“锁穿”的损伤和污染所致。笔者．　建议对于胸骨正中切口纵隔肿瘤术后发生气促者，尽　量避免早期气管切开，而采取气管插管通气为妥。另　外，巨大肿瘤压迫致肺不张者，术毕易发生复张性肺水　肿或纵隔移动，甚至术前就发生窒息等问题，这些也是　要注意的，也提醒我们要注意围术期的管理。　

参考文献　［１］严嘉顺，宋玉忱，杜喜群，等．纵隔肿瘤１４＿４例的外科治疗　［Ｊ］．中华肿瘤杂志，１９８１，３（３）：１９５—１９８．　［２］　刘宁．原支性纵隔肿瘤２０６例外科治疗［Ｊ］．医药论坛杂志，　２００５，６（１１）：４４—４５．　［３］吴文基．颈胸弥散性甲状腺肿并甲亢手术治疗１例［Ｊ］．实用　医学杂志，２０００，１６（５）：４００．　［４］　李开河．原发性纵隔肿瘤４６例诊治会［Ｊ］．河北医学，２００９，　１５（４）：４３９—４４０．　［５］王建立，张文．原发性纵隔肿瘤５８例诊治体会［Ｊ］．陕西医学　杂志，２０１０，３９（７）：８８５—８８６．　［６］　邹仲．胸部ｘ线诊断学［Ｍ］．上海：上海人民出版社，１９７４：　３００—３２２．　［７］　甘克定，李化升．原发性纵隔肿瘤的外科治疗［Ｊ］．中国胸心