一 期 瘀 血 红 润 期
护理
原则： 除去病因，加强预防
1.做好六勤，加强营养
2.红、紫外线照射
表
皮
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皮
临床表现
下
局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿， 疼痛，形成水泡。此期静脉瘀血，炎性 细胞浸润，渗出增加。
护理
保护皮肤，避免感染 1.加强营养，水泡处理： 小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收 大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎 2.红、紫外线照射
三 期 浅 表 溃 疡 期
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临床表现
溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分 泌物多，有臭味，坏死组织发黑。溃 疡可深达骨骼，可伴有全身感染。
护理
此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。 1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细 菌生长， 2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、０.1％－0.3％利凡诺溶液清洁创面； 3.溃疡较深，引流不畅时，应用３％过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。
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三、压疮好发部位
压疮多发生在受压和缺乏脂肪组 织保护、无肌肉包裹或肌层较薄 骨隆突处
——和体位有关
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四、压疮的预防
评估
易感人群的评估 压疮危险因素评估
护理目标
患者无压疮发生
患者及家属获得预防压疮的知 识和措施
护理措施
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昏迷、镇静剂用后 意识障碍
二 期 炎 性 浸 润 期
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临床表现
肌 肉
水泡扩大，表皮破溃，露出红润创 面，有黄色渗液。伴感染时创干燥，以鹅净灯距疮面 25cm 照射疮面，每日 1-2 次，每次 10-15 分钟，照射以后以外科无菌换药法处理疮面， 还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜灯 贴疮面治疗。
1.力学因素
压力、摩擦力和剪切力
2.局部经常受潮湿或排泄物刺激 3.全身营养障碍
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原因
1、力学因素
三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力
垂直压力
局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局 部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死
单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短
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原因 1、力学因素（续）
（四）改善机体营养
高蛋白.高热量. 高维生素. 矿物质
纠正贫血和低蛋白血 症
控制糖尿病等压疮易发的危险因素
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五、压疮的分期及护理
分 瘀血红润期
为 四 期
浅表溃疡期
炎性浸润期 坏死溃疡期
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临床表现
局部红、肿、热、疼或麻 木，去除压力30min后皮肤 颜色不能恢复正常。
四 期 坏 死 溃 疡 期
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Braden Scale评分简表
项目
1分
感觉
完全受限
2分 非常受限
潮湿
持续潮湿
潮湿
活动力 移动力
限制卧床
可以坐椅子
完全无法行动 严重受限
营养
非常差
摩擦力和剪切 有问题 力
可能不足 有潜在问题
3分 轻度受限 有时潮湿 偶尔行走 轻度受限 足够 无明显问题
4分 未受限 很少潮湿 经常行走 未受限 非常好 ——
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四 压疮的预防—— （三）促进局部血液
循环
1.每日进行全范围关节活动（ROM)
2.经常检查、按摩受压部位
(1)全背按摩:
(2)受压局部按摩
压疮早期--持续发红(30-40min不退),软组织 损伤--
拇指指腹. 环形动作.由近压疮处向外按摩
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四 压疮的预防——
局部组织受压过久
感觉障碍
操 作
不
当
瘫痪、年老、体弱
运动障碍 牵引、病情限制
使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适
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易患人群的评估 1.神经系统疾病病人
2.老年人
3.肥胖者
4.身体衰弱、营养不良者
5.水肿病人
6.疼痛病人
7.石膏固定病人 8.大小便失禁病人
9.发热病人 10.使用镇静剂的病人
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要求做到 六勤
避免局部组织长期受压 避免局部刺激 促进局部血液循环 改善机体营养，积极治疗原发病 健康教育
压 疮 的 预 防 措 施
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六勤
勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤整理 勤更换
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四 压疮的预防——
（一）避免局部组织长期受压
1.定期变换体位－－ 解除压迫 2-3h翻身一次.最长不超4h,建床头翻身卡
压疮的预防及护理
科室:ICU 姓名：王静 时间：2013.5、6
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教学目标
• 1，掌握压疮的定义和压疮发生的影响因 素
• • 3，掌握压疮的分期及其护理 • 4, 了解压疮的好发部位 • 5， 理解和掌握怎样去预防压疮的发生 • 6，掌握压疮的治疗与护理，及其压疮
的各种评估表
• 7,如何对压疮学病习交人流PPT进行健康教育
2
教学内容
教学内容
治疗及护理
原因
评估及预防
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3
一、压疮定义
压疮是身体局部组织 长期受压，血液循环 障碍，持续缺血、缺 氧营养不良，而致的 组织溃烂和坏死，又 称压力性溃疡。
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局部组织长期受压
血液循环障碍
持续缺血、缺氧 组织营养不良
组织发生溃烂、坏死
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二、压疮发生的原因
三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力
摩擦力
病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表 面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层， 皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易 发生压疮。
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原因
两层相邻组织间的滑行, 产生进行性相对移位。
1、力学因素（续）
剪切力＝压力＋摩擦力
剪切力
垂直 压力
摩擦力
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原因 2、皮肤受潮湿的刺激
皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物 的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤 组织极易破损。
除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激
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原因 3、全身营养障碍
营养不良是导致压疮发生的内因。 全身营养障碍，营养摄入不足，皮下 脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受 压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容 易引起血液循环障碍，出现压疮。
2.保护骨骼隆突处和支持身体空 隙处
3.正确使用石膏、绷带及夹板固定
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四压疮的预防——
（二）避免局部刺激
• 床铺清洁.干燥.无碎屑；皮肤保持干燥 • 坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体下滑 • 便盆无破损 • 不直接卧于橡胶单上；翻身 或更换床单等时应抬起病人身 体，避免拖拉
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