[6] 吴欣娟.护理管理工具与方法.北京:人民卫生出版社,2015.
Braden评分表
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评分
2分
3分
4分
1.感 知 完全受限 极度受限 轻度受限 没有改变
2.潮 湿 持久潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿
3.活动能力 完全卧床 局限于椅 偶尔步行 经常步行
4.移动能力 完全受限 严重受限 轻度受限 不受限
单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短
[2]惠艳红 , 耿晴晴 . 压疮的临床护理新进展 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2018,18(62):72-74.
损伤深层 的组织
压疮的三力作用
压力、剪切力和摩擦力
造成皮肤缺 血性损害
剪切力
垂直 压力
损伤皮 肤表皮
摩擦力
原因 2、皮肤受潮湿的刺激
皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮 肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。
除了使皮肤潮湿外，更有化学的刺激
原因
3、全身营养障碍
[3]王响英，张 英，浦菊娣，等 . 老年患者对压疮知识认知度的调查分析〔J〕． 医学临 床研究，2011; 28( 5) : 954-5.[4] 惠艳红 , 耿晴晴 . 压疮的临床护理新进展 [J]. 世
界最新医学信息文摘 ,2018,18(62):72-74.
不
当
瘫痪、年老、体弱
运动障碍 牵引、病情限制
使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适
1.神经系统疾病病人 2.老年人 3.肥胖者 4.身体衰弱、营养不良者 5.水肿病人 6.疼痛病人 7.石膏固定病人 8.大小便失禁病人 9.发热病人 10.使用镇静剂的病人
目前已有 Braden 量表、Norton量表、Waterlow 量表等多种成熟的压疮风险评估 工具，可协助判断患者发生压疮的风险，建议结合量表特点选择使用。其中， Braden 量表在全球应用较广泛 [6]。
5.3—8.0KPa
6.7KPa
10KPa
人体小动脉端平均压力4.3KPa
压疮易患部位的评估 卧床病人，80％的压疮发生于骶尾部和足跟部
评估
易感人群的评估 压疮危险因素评估
护理目标 护理措施
患者无压疮发生
患者及家属获得预防压疮的知 识和措施
昏迷、镇静剂用后
意识障碍
局部组织受压过久
感觉障碍
操 作
压力＋持续时间－－－－压疮
[1] 蒋琪霞．压疮护理学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２０１４：１．
1.力学因素 压力、摩擦力和剪切力
2.局部经常受潮湿或排泄物刺激 3.全身营养障碍
原因
1、力学因素
三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力
垂直压力
压力是压疮形成的最主要的原因，局部承压时间持续 2~4 小时，压力 大于正常毛细血管压力（32mmHg），影响局部组织微循环，几乎不可避 免会产生压疮。[2]
5.营
养
重度营养摄 可能营养摄 营养摄入适
入不足
入不足
当
营养摄入 良好
6.摩擦力和 剪切力
已成为问题
有潜在问题
无明显问题
要求做到 避免局部组织长期受压 避免局部刺激 促进局部血液循环 改善机体营养，积极治疗原发病 健康教育
勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤整理 勤更换
四 压疮的预防——
（一）避免局部组织长期受压
压疮的预防及护理
老年神经消化科韦方宁 2019-03
压疮（Pressure Ulcer，PU），也称压力性损伤（Pressure Injury，PI ）是指皮肤和（或）皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突部位、 与医疗器械或其他器械接触的部位，可表现为完整的皮肤或开放性溃疡 ，可能伴有疼痛。 美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel
压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨 隆突处
——和体位有关
ICU 的压疮发生率最高（7.78%），压疮好发部位以骶尾部、足跟 ，以Ⅰ、Ⅱ期压疮为主 [5]。
[5]徐玲 , 蒋琪霞 . 我国 12 所医院压疮现患率和医院内获得性压疮发生率调研 [J]. 护 理学报 ,2012,19(9):9-13.
四压疮的预防——
（二）避免局部刺激
床铺清洁.干燥.无碎屑；皮肤保持干燥 坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体
下滑 便盆无破损 不直接卧于橡胶单上；翻身 或更换床单等时应抬起病人身 体，避免拖拉
四 压疮的预防——
（三）改善机体营养
高蛋白.高热量. 高维生素. 矿物质
纠正贫血和低蛋白血症
（一）避免局部组织长期受压
2.保护骨骼隆突处（泡沫敷料是最常用的减压敷料类型。
使用预防性敷料时，若敷料出现破损、错位Байду номын сангаас松动或潮湿，应立即 更换；去除粘胶类敷料时，可使用粘胶去除剂或沿顺毛发、平行0°
方向移除敷料，以免导致皮肤损伤。[8]）和支持身体空 隙处
3.正确使用石膏、绷带及夹板固定
[8] 马玉芬，成守珍，刘义兰，等 . 卧床患者常见并发症护理专家共识 [J] . 中国护理 管理，2018（6）：740-747.
1.定期变换体位－－ 解除压迫
[7]王凤娟，方青枝，林艺 君，等．长期卧气垫床高龄病人翻身间隔时间研究［Ｊ］． 护理研究，２０１８，３２（２２）：３５９７－３６００
美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel ,NPUAP)2014
四 压疮的预防——
控制糖尿病等压疮易发的危险因素
四 压疮的预防——
（五）健康教育
1期压力性损伤 2期压力性损伤 3期压力性损伤 4期压力性损伤 不可分期压力性损伤 深部组织压力性损伤 医疗器械相关压力性损伤 粘膜压力性损伤
粘膜压力性损伤
由于粘膜组织相对脆弱，因此特别容易受到医疗器械的影响而 发生损伤（如吸氧管、气管插管、导尿管等）。98%的专家认 为此类损伤无法被分期。 美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel ,NPUAP)2016
,NPUAP)2016
局部组织长期受压 血液循环障碍
持续缺血、缺氧 组织营养不良
组织发生溃烂、坏死
压力（kPa/mmHg） 持续时间 组织损伤
9.33/70
1~2h
局部缺血
9.33/70
>2h
不可逆损伤
32/240
间歇性缓解 轻微变化
当皮肤毛细血管承受的最大压力超过 １６ｍｍＨｇ～３２ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ ＝０．１３３ｋＰａ）且持续２ｈ～４ｈ以上，就会引起受压部位缺血、缺氧从而导 致组织坏死［1］。