2
3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别论断；
无分析讨论、无鉴别论断、分析讨论不够
4
4、针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路
诊疗计划用套话、无针对性、不具体
2
上级医师首次查房记录5
1.上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成
上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成
2/项
辅助检查1
记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
诊断3
1.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序
无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写不规范
2
2.有医师签名
缺医师签名
2
3.入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成
有创诊疗操作（介入、胸腔穿刺、骨髓穿刺等）记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名
2/次
11.已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录
对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录者
2/次
危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录者
3/次
2.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果
主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见
2/次
3.按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录（每周至少一次）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见
住院病历质量检查评分标准(试行)
住院病历质量检查评分标准（试行）
科别：患者姓名：病案号：
检查者：上级医师：主治□ 副高□ 正高□住院医师：
项目分值与检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分及理由
得分
病案首页5
各项目填写完整、正确、规范
某项未填写、填写不规范、填写错误
项
一般项目1
一般项目填写齐全、准确
缺项或写错或不规范
2/次
7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的
会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的
1/次
8.病程中应记录会诊意见及执行情况
未在病程中记录会诊意见及执行情况
1/次
9.有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成
无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成
单项否决
10.有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应记录操作过程，有无不良反应、注意事项及操作者姓名
未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明
1/次
5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名
对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况
2/次
6.普通会诊意见应在申请发出生48小时内完成
无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成
头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用表示；肝脾大未用图示
1/项
2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分
与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结
2/项
3.专科检查情况全面、正确
专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全
疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录
单项否决
一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录
2/次
副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见
3/次
日常病程记录15
1.记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采取的处理措施和效果
未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等
项
主诉2
1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断
主诉超过20个字、未导出第一诊断
1
2.主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替
主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的
1
现病史8
1.起病时间与诱因
起病时间描述不准确或未写有无诱因
1
2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述
2/次
2.按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）
对一般患者未按规定时间记录病程记录者
2/次
对病危患者未按规定记录
3/次
3.记录异常的辅助检查结果及临床意义 ，有分析、处理意见及效果
未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录
1/次
4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果
个人史描述有遗漏
2.婚育史：婚姻、月经、生育史
婚姻、月经、生育史缺项或不规范
项
家族史1
1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史
如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员
2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况
家族中有死亡者，死亡未描述；或未记录父母情况
项
体检检查5
1.项目齐全，填写完整、正确
部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚
1/项
3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征
缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征
1
4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果
疾病发展情况或入院前诊治经过未描述
项
5.一般情况 （饮食、睡眠、二便等）
缺一般情况描述
6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述
缺或描述不准确
无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录
单项否决
首次病程记录5
1.首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成
首次病程记录未在患者入院后8小时内完成
单项否决
2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强
照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼
2
既往史3
1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史
缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的
ห้องสมุดไป่ตู้1/项
2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史
缺手术史、传染病史、输血史
1/项
3.药物过敏史
缺药物过敏史或与首页不一致
1
个人史1
1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史
单项否决
2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
1
3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（论断依据与鉴别论断的分析）及诊疗计划和具体医嘱
无分析讨论、无鉴别论断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相似
4
日常上级医师查房记录5
1.按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次）