2018年医院感染管理绩效考核手术室部分（100分）
被检查科室：
检查日期：
得分：
检查者签名：
考核内容 一、《医院感染管理手册》内容记录情况
分值 35
得分
1．结合科室特点制订有工作计划（制度）、总结并监督落实。
2
2．院感小组组成合理、履行职责
2
3.每月按要求开展自查并汇总分析存在问题并重点追踪整改。
8
3
5．禁止使用戊二醛等作为灭菌剂浸泡手术器械；使用中消毒剂应有配制日期或开启日期、失效日 期、签名等标识，消毒剂浓度合理。
3
6．工作人员在不同区域合理正常穿戴防护用品，外出应换外出鞋、外出服。
2
7．无菌物品存放间整洁，无卫生死角，有温、湿度检查记录。物品的存放、使用、丢弃应符合相 关管理规范。
2
陪检者签名： 扣分原因
5
11、各种设备、仪器有清洁、消毒记录2次/天，物体表面干净，采样监测合格。
5
12、合理正确选择适当浓度的消毒液，清洁、消毒工具分区使用、用后及时清洗消毒干燥保存。
3
13．遵守医院《消毒隔离制度》中的其它要求 。
2
三、手卫生
15
1、洗手池保持清洁；洗手液无分装外观清洁瓶内无紊状物无沉淀；手消毒液在有效期内使用，开 启标识及签名、失效期等标识清楚，干手措施配备便捷充足。
扣分原因
8.使用后可复用手术器械放回污区指定器械回收箱内由供应室统一回收、清洗、消毒或灭菌。禁止 一次性用品重复使用。
3
9.空气净化、消毒设备使用有维护有记录。科内不能解决的问题应有相应的书面申请说明。空气监 测按通知要求执行。
5
10．保持各区域清洁干净、温度、湿度适宜；有清洁消毒记录2次/天，物体表面采样监测合格。
合计
100
1、考核依据：院感相关法律、法规、指南及医院制度等。2、考核内容包括：现场考核、理论考核、上级检查、科室间交叉检查。3、被考核人员包括：医生、实习生、进修生。 4、评分方式：发生医院感染聚集性流行或暴发当月所有分值为0；买卖或丢失医疗废物当月所有分值为0；合格分为95，低于95分每分扣1%。
1.查看有结合手术室特点制订的切实可行的管理制度，并按制度执行。
3
得分
2．合理安排手术间，手术后应及时处理室内物表、空气进行清洁、消毒再安排接台手术，手术人 员重新外科手消毒、更衣等。
2
3．限制进入手术室人数，进入人员按要求穿戴和洗手，手术过程中应保持手术门在术操作规程 ，进入人体组织、器官的器械应达灭菌水平，重复使用的面罩、呼 吸机螺纹管等应达高水平消毒 并妥善存放。
2
得分
扣分原因
2.如实交接登记并签名备查（含病理性废物）。
3
五、其他
5
1．现场考核科室工作人员医院感染相关知识如职业暴露、消毒隔离、手卫生等等相关知识及职责 。
3
2.院感科组织的培训、学习及考核按通知要求参加。交办的临时任务按要求执行。
2
得分
扣分原因
3、统计记录进入手术室不遵守其管理制度人员名单提供给院感科增加1分/次。
5
得分
扣分原因
2、根据实际张贴外科手消毒流程图、计时器，并监督指导所有进入手术室的人员（含实习生）按 不同区域要求正确执行手卫生。有培训、监督、考核记录。
10
四、医疗废弃物相关管理
5
1．按要求分类放置、标识清楚，垃圾桶清洁，桶周无散落废弃物，废物袋及利器盒标识内容齐 全，满3/4规范收集。传染或可疑传染病人产生垃圾应使用双层垃圾袋
4．手卫生考核如实开展并记录备查。
8
5．每月院感小组工作总结会议由组长主持召开，并按要求如实记录备查。
8
6．管理培训结合科室特点并考核，贴相片并记录备查。
3
7．空气净化设备（空气消毒机）要记录使用及维护情况（含空调清洗、紫外线灯清洁及强度监 测）。
2
8. 《手册》其它内容记录完善。
2
二、消毒隔离
40