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丹江口市妇幼保健院---创建健康促进医院
门诊患者健康需求评估单
主诊医师初步诊断评估日期
一、患者基本信息
姓名年龄性别
职业联系方式
1. 您的文化程度是：初中以下（）高中（）大学以上（）
2. 您的婚姻状况是：未婚（）已婚（）离异（）丧偶（）
3. 您的营养状况是：正常（）偏胖（）偏瘦（）
4. 您的吸烟状况是：无（）有（）年数（）数量（）
5. 您的饮酒状况是：无（）有（）年数（）数量（）
6. 您的经济状况是：好（）中（）差（）
7. 您的宗教信仰是：无（）有（）
8. 您以前患过什么病？没有（）有（）疾病名称（）
9 .您对目前疾病了解吗？了解（）部分了解（）不了解（）
二、健康促进需求评估
（1）疾病的预后：知道（）不知道（）
（2）是否需要长期服药：知道（）不知道（）
（3）所服药物副作用：了解（）不了解（）
（4）门诊随访时间：知道（）不知道（）
三、健康促进需求建议或干预措施
（1）遵医嘱按时服药，少服或漏服药物会增加病情复发的可能性。

（2）家属应妥善保管药物并监护病人服药，注意用药后的药物副反应。

（3）定期复查血常规、心电图、肝、肾功能、血糖、血脂等。

（4）病人有失眠或不愿服药等现象应及时就医。

（5）养成良好的生活习惯，保证充足睡眠，忌烟酒，少饮浓茶。

（6）病情稳定，每1-2月至少复诊一次。

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