个人健康信息调查表
知己个人健康信息调查表
一、基本情况
1•姓
名_______________________________________________________
身份证号________________________________________
2. 性别
3. 出生日期
口男口女
4.民族口汉口回口
壮口满口其他
5.婚姻状况口未婚口已婚口离
异口丧偶口其他
6.文化程度口小学口初中口高中与中专口大
专口本科以上
7.职业口机关干部
1口医药卫生口教师口科技人
员口金融口公司职员
口工人口农民口待业口离退
休口家务口其他
8.通讯地
址9.联系电话
、目前健康状况
1. 总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口- 般口差
2. 您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口
非常疲劳
3. 同一年前相比，您的体重是：
降口不清楚
4. 在近一年内，您曾试图减过体重吗？
5. 您近半年内测过血压吗？测过
6. 您近半年内测过血脂吗？测过
7. 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：
8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常口增加口基本不变口下
口否
口是口未测口
口未测
口
□否
:□否
□是
□是
9.慢性生活方式疾病史
口糖尿病口高血压
病
口脑卒中口脂肪肝
塞口多囊卵巢综合征
10. 家族史糖尿病咼血压动脉闭塞代谢综合征
父
亲口口
口口
母
亲口口
口口
口高脂血症口肥胖口冠心口痛风口下肢动脉闭
高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢
口口口
口
口口口
口
三、膳食与运动
1.膳食结构
1.1每日主副食比例：食为辅
口副食为主
1.2豆腐和豆制品摄入量：偶尔吃口不吃
1.3奶和奶制品摄入量：吃
口偶尔吃
1.4平均每天吃蔬菜：
两口2-4两
1.5平均每天吃水果：
两口w 2两
1.6平均每天吃鸡蛋：个口1个
1.7平均每天吃鱼和肉：
2-4两口w 1两
1.8每人每月植物油消费量: 斤口V 2斤
1.9每人每月食盐消费量：
两口V 4两
1.10您常吃早餐吗？
吃口不吃
1.11您通常一日吃几餐？餐
口五餐以上
2.体力活动及锻炼
2.1工作或日常生活中（8小时）坐着的时间：
口几乎全部口多于4小
口主食为主口主副食各半口主口每天吃口经常吃口
口每天吃口经常
口不吃
口》8两口5-7
口V 2两
口》5两口3-4
口不吃
口》3个口2
口V 1个
口》8两口5-7 两口口〉4斤口3-4斤口2-3口》8两
口6-7 两口4-
5
口每天吃口经常吃
口偶
尔口两餐口三餐口
四
时口少于4小
时口几乎没有
2.2近距离（3公里以内）外
出办事，您主要的出行方式
是：
口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事
2.3 —般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？
口W 10 口11-30 口31-60 口〉60
2.4日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常口有时口很少口没有
2.5您参加体育锻炼吗？如果参加，您最常用的锻炼方式是（只选一个最常用的）：
口散步口跑步口自行车口舞蹈或
太极拳
口上下楼梯口球类口游泳口其他
2.6您平均每周锻炼的次数？口w 2次口3-4次口》5
次
2.7平均每次锻炼时间是多少分钟？口w 20 > 60口21-
40
口41-60 口
四、行为习惯
1.吸烟情况
1.1有无被动吸烟？口经常口偶尔口很
少口从无
1.2是否吸烟：口否口是口偶
吸口已戒
1.3每日吸烟支数：口1-5 支口6-10 支口11-20 支口20
支
以上
1.4吸烟年数：口1年内口1-5年口6-
10年
11年以上
2.饮酒情况
2.1是否经常饮酒：口是口否口很
少口已戒
2.2主要饮酒种类：口白酒口啤酒口果
酒口其他
2.3每日平均饮酒量ml/日
3.精神和睡眠情况
3.1在过去一个月时间里, 您精力充沛吗？
口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉
3.2在过去一个月时间里, 您生活得充实吗？
口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉
3.3您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？口是口否
3.4睡眠状况：口很差口差口-一一
般口良好
3.5睡眠时间：口v 6小时口6-8小时口9-10小时口〉10小时
3.6经常熬夜吗? 少
口经常
口无
口偶尔口很
五、体格检杳
1.般检
查 2.实验室检杳
身高（c
m）总胆固醇（mmol/L）
体重
（kg）甘油三酯（mmol/L）
腰围
（cm高密度脂蛋白（mmol/L）
血压
（mmHg低密度脂蛋白（mmol/L）
空腹血糖
（mmol/L）
餐后2小时血糖（mmol/L）
糖化血红蛋白
（%
3.其他检杳
B超脂肪
肝
::口无口轻度口中度口重度
六、病史及用药情况
记录日
期年月—日。