2007年
（NPUAP）
皮肤或深部组织由 于压力或复合有剪 切力或和摩擦力作 用而发生在骨隆突 处的局限性损伤
2009年
（ NPUAP）
压疮是一种皮肤和 （或）皮下组织的局 部损伤，通常出现在 骨隆突部位，常因压 力或压力与剪切力或 摩擦力联合所致。
2016年4月新定义
• 压力损伤（pressure injury 以下简称压伤）：压伤是皮 肤和/或皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨突部位或 相关医疗或其它器械压迫部位。损伤可表现为完整的皮肤 或一个开放的溃疡，可能伴有疼痛。损伤的发生是由于较 强的和/或长时间压力，或压力联合剪切力作用的结果。 软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受微环境、营养状 况、灌注状况、合并症情况以及软组织状况的影响。
18分是临界值，15~18分提示轻度危险，13~14分提示中度危险，10~12分提 示高度危险，9分以下提示极度危险！
Waterlow Scale:滑特卢评估表
适用于所有的住院患者
压疮的治疗护理原则
• 创面局部处理
改善局部血液供应状态，减压。 选择合适的敷料（湿润的闭合性环境，缓解组织受压情况）
• 深至筋膜、肌肉和骨头
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55期深层组织损伤期555555组 织损伤期：
持续指压不变白的深红色、 褐色或紫色指变色，皮肤完整 或不完整，或表皮分离伤口床 颜色发黑，或有水泡，通常先 表现为颜色和温度的改变，这 种损伤通常是由于骨与肌肉层 受到强烈或长时间的压力或剪 切力作用所致，此期伤口可迅 速发展为实质性的组织缺失， 也可不伴有缓解而不伴有组织 缺失
此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶 带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性 皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别 。如出现局部组织淤血、肿胀，需 考虑可能有深部组织损伤。
2期压力性损伤
• 脂肪组织或深部组织不可见，没有肉芽组织、腐
肉和焦痂 • 通常是由于骨盆处局部微循环不佳合并剪切力或
足跟处的剪切力所致。
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3.期压力性损伤
压疮发生的原因
NPUAP 发生机制
压力
压疮形成的关键是压力的强度和持续 时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受 力。
外因
外因包括剪切、摩擦和潮湿。
内因
内在因素包括高龄、体重、营养不良、 代谢性疾病、活动减少等
压疮的发生原因--三力作用
压疮的危险因素
压力 剪切
皮肤毛细血管最大承受压力为1633mmHg（2.01-4.4KPa），持续超 过易发生缺血坏死。
压疮的高危人群
疼痛：处于强迫体位，活动减少 石膏固定：翻身活动受限 大小便失禁：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激 发热：排汗过多 使用镇静剂：自身活动减少
压疮的高危人群
神经系统疾病：自主活动受限，长期卧床，身体局部 组织长时间受压
老年人 肥胖；加大了承受部位的压力 身体衰弱、营养不良：受压处缺乏脂肪组织保护 水肿；降低了皮肤抵抗力
使用泡沫、胶体或气垫床来减少压力
根据患者的身体状况将床头尽可能抬低一点和 时间短一点
使用设备来减 少压力
使用枕头来避免膝部和足踝的相互压迫 保持床单平整
•穿的衣服不要有粗大的缝合处 热水袋不要用于没有感觉的身体部分
预防措施
常用的减压措施
预防措施
❖加强营养
健康饮食以保持皮肤的健康 摄入水分充足
加强营养
这里的颜色改变不包括皮肤变为 紫色、褐色，如有这种变化提示有 深部组织损伤。
指压变白红斑与指压不变白红斑
1期压疮
• 皮肤完整，没有破损， 皮肤完整，指压不变白的红斑 • 若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退
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2期压力性损伤
表皮和部分真皮缺损，表现为 完整的或开放/破溃的血清性水疱， 也可以表现为一个浅表开放的粉红 色创面，周围无坏死组织的溃疡， 有时甚至较干燥。
亡有关 • 住院老年人的发生率为10﹪~25﹪，患病未入院
而在家中治疗发生率为50﹪ • 手术患者压迫超过2小时发生率为4.7﹪~6.6﹪ • 压疮病人的护理量增加50﹪
压疮的定义
1989年
（NPUAP）
由于身体局部组织 长期受压，血液循 环障碍，组织营养 缺乏，致使皮肤失 去正常功能而引起 的组织破坏和坏死
深层组织损伤 特征
❖疼痛和温度的变化往往先于皮肤颜色的变化
临床表现
❖持续指压不变白的深红色、褐色或紫色指变色
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不可分期压疮
被掩盖的全层皮肤和组织 缺失因为被腐肉或焦痂掩 盖，不能确定溃疡中全层 皮肤和组织缺失的组织损 伤程度。如果腐肉或焦痂 被清除，将显露出3期或者 4期压伤。在缺血的四肢或 足跟部固定的焦痂（即： 干燥、附着紧密、完整无 红斑或波动感）不应该被 除去。
全层皮肤组织缺损，可见皮 下脂肪，常伴有肉芽组织和伤口 边缘内卷、伴有潜行和窦道。
此期压疮的深度随解剖部位 的不同而具有不同表现，肥胖者 可发展为较深的伤口。不伴有筋 膜、肌肉肌腱，韧带或骨的暴露 。
3期压力性损伤
即表皮层、真皮层及皮下组织均破损，延伸至筋 膜层有深坑，基本无痛感
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4期压力性损伤
不可分期阶段
特征
失去全层皮肤组织
临床表现
溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖
不可分期压伤焦痂型
不可分期压伤腐肉和焦痂型
常见压疮高危因素
来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告
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移动力下降
12
10
营养缺乏
8
失禁
6
糖尿病
4
精神状态下降
压疮病史
2
0 移动力下降
失禁
精神状态下降
要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中
压力
摩擦
压疮的发生机制--三力作用
损伤深层的 皮肤
剪切力
损伤肌肉 组织
垂直 压力
损伤表皮
摩擦力
压疮的分期
NPUAP and EPUAP,2009年
Ⅰ期压疮 Ⅱ期压疮 Ⅲ期压疮 Ⅳ期压疮 可疑深层组织损伤 不可分期压疮
Stage I Stage II Stage III Stage IV Suspeected deep tissue injury Unstageable
• 全身支持治疗
潜在性疾病的治疗 营养的补充 抗感染的措施
• 外科手术治疗
手术清创 手术植皮或者皮瓣
翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！ 伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受 压！
预防措施 ❖皮肤护理
全面检查皮肤
皮肤护理
在早晨及晚上睡觉前检查皮肤 用手的背面来感觉柔软或发热的区域，发红区 域不要按摩
压疮概述
➢ 压疮的国际新认识 • 压疮部分是可以预防的，但并不是全部（5﹪的压疮不可
预防） • 若入院时局部组织已有不可逆损伤，入院后24—48小时就
有可能发生压疮 • 护理不当能发生压疮，但不能把所有的压疮都归咎于护理
压疮概述
➢ 压疮发生率（国外） • 一般医院的发生率为3﹪~4﹪ • 急救医院，发生率为9.2﹪ • 脊髓损伤病人的发生率在25﹪~85﹪，且8﹪与死
压疮概述
➢国内目前现状
• 对压疮认识不足，存在误区，新发压疮漏报、瞒 报情况严重，没有压疮发生率和患病率的基数值 （国内无具体发生率数据）
• 在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、 家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段
• 在压疮的治疗过程中缺乏有效的反馈监督机制 • 缺最新分期
NPUAP and EPUAP,2016.4---芝加哥
1期压疮 2期压疮 3期压疮 4期压疮 深层组织损伤 不可分期压疮
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压疮的分期及临床表现
1期压力性损伤
皮肤完整，指压不变白的红斑 皮肤完整，局部有指压不变白的红 斑，但在深色人种中会有所不同。 先前可表现为局部指压变白的红斑 或感知觉、温度、硬度的变化。
压疮的好发部位
压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起的部位。 压疮的最常见部位为：坐骨（29.4﹪）、骶尾骨（27﹪）、大 粗隆部（23﹪）、足跟（7.6﹪）、外踝（5﹪）、其他（8﹪）
压疮预防
现代护理观念——压疮需要防治结合
压疮发生前的预 防措施比发生之 后治疗更为重要
预防胜于治疗
压疮预防
• 美国临床研究显示： • 使用压疮风险评估表 • （BradenScale)以及 • 采取相对应的预防 • 护理措施可以使：
全层皮肤和组织缺失，伴有 溃疡面显露或者直接触及筋 膜、肌肉、肌腱、韧带、软 骨或骨骼。可能可见腐肉和/ 或焦痂。疮缘内卷（边缘卷 起）、潜行和/或隧道经常出 现。深度因解剖部位而异。 如果腐肉或焦痂掩盖了组织 缺失的程度，即是一个不可 分期压伤。
4期压力性损伤
• 伤口穿透皮下组织，有广泛的损坏，有坏死组织 或黑痂
国家节省医疗开支＞＄4亿
压疮发生率 50%~60%
压疮的预防
评估 预防措施 护理目标
易感人群的评估 压疮 危险因素的评估
患者无压疮发生 患者及家属获得预防 压疮的知识和措施
压疮危险评估表
• Norton Scale: 诺顿评估表 • Braden scale: 布雷登评估表 • Waterlow Scale:滑特卢评估表 • Anderson Scale:安德森评估表 • Jackson Scale: 杰克逊评估表 • Cubbin Scale: 卡宾评估表
营养的健康教育
一些研究表明锌和维生素C能促进大伤口的愈合
总结
压疮的发生率是评价护理工作质量的 重要指标，预防是避免压疮发生的主要 手段，也是护理工作中的难点，压疮的 预防应将“经验预防”变为“科学预防 ”，从而降低临床护理工作中压疮的发 生率，提高整体护理质量。
爱心
责任心