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医疗器械不良反应报告表

商品名
国际非专利名
批号
剂型
年销售量
年产量
怀疑引起不良的应的器械
并用器械
曾在国内、外发生的不良反应情况(包括报刊杂志报道情况)
国内:
国外:
其它:
报告人:职务:报告人签名:
不良反应的结果:治愈□好转□有后遗症□表现:死亡□直接死因:死亡时间:年月日
对原患疾病的影响:不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□表现:导致残死亡□
关联性评价省级ADR监测机构肯定□很可能□可能□不大可能□未评价□无法评介□签名:
国家ADR监测中心肯定□很可能□可能□不大可能□未评价□无法评介□签名:
医疗器械不良反应报告表
企业名称:电话:报告日期:年月日
患者姓名:
性别:
男□女□
出生日期:年月日
民无□不详□
病历号/门诊号
工作单位或住址:
电话:
既往器械不良反应情况:
有□无□不详□
原患疾病
不良反应名称
不良反应发生时间:
年月日
不良反应的表现:
(包括临床检验)
不良反应处理情况:
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