□ 21. 家中成员(除父母)长期患病(需要长期治疗) □ 22、加中成员（除父母）年迈（65 岁以上，几乎无任何收入） □ 23、家庭人口多(5 口或 5 口以上)，但劳动力少(低于或等于 20%)
□ 24、本人患重病（正在治疗，需医院诊断书） □ 25.本人意外致残（需医院诊断书）
划定（代码）
限 选 一 项 限 选 一 项 限 选 一 项 限 选 一 项 可 多 选 限选 一项
况须另附证明，如残疾证、下岗证、失业证、孤儿、受灾等）； 8、承诺毕业后按还款协议准时归还贷款； 9、在新学期开始前，向家庭所在县（市、区）的学生资助管理中心申请，每年最高不超过 6000 元。
每月总收入：
元（包括：城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农
民的农作物折算收入及务工收入等）
内蒙古大学创业学院学生家庭经济状况调查表
填写要求：
1、学生本人必须据实填写下表，如有虚假一经查实，将给予相应的院纪处分；
2、各系要严格根据实际情况进行审核。
系
专业
年级
学号
填表日期：
姓名
性别
出生年月
民族
政治面貌
家庭所在地
省(自治区、直辖市)
市
县
乡(镇)
家庭现住址
邮政编码
身份证号码
籍贯
省（市） 县（市） 家庭电话
□ 6、父母双双失业，且无正常经济来源 □ 7、父母一方失业，另一方收入严重不足以维持正常学习和生活 □ 8、遭遇自然灾害，家庭收入严重下降，不足以维持正常学习和生活的 □ 9、父母双方突发患重病，严重影响家庭收入，不足以维持正常学习和生活的 □ 10、父母一方突发患重病，严重影响家庭收入，不足以维持正常学习和生活的
父
亲
（
或
母 亲 ） 单 位 意 见
简 述 家 庭 经 济 状
况
单位主管签章：
单位联系电话（区号）：
单位盖章：
见
居 委 会 ） 意
村 委 会 （ 或
每月家总收入： 庭 所 在
年月日 元（包括：城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农
民的农作物折算收入及务工收入等）
简 述 家 庭 经 济 状 况
单位主管签章：
单位联系电话（区号）：
单位盖章：
年月日
教 育 行 政
县 级 以 上
部 门 或
每月以总收入乡： 上镇 民街 政道
元（包括：城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农 民的农作物折算收入及务工收入等）
简 述 家 庭 经 济 状 况
单位主管签章：
单位联系电话（区号）：
单位盖章：
□1 □2 □3 □4 □5
□6 □7 □8 □9 □ 10
□ 11 □ 12 □ 13 □ 14 □ 15
□ 16 □ 17 □ 18 □ 19 □ 20
□ 21 □ 22 □ 23
□ 24 □ 25
□ 26、家居老少边山穷地区或农村特困户或城市低保家庭(需低保证明)，家庭收入， 严重不足以支付基本的学习和生活费用
学习
家庭电话 每月工作收入（元）
（区号）
其他收入
系
家
庭
成 员
生源类别：○城市 ○城镇 ○农村
家庭月人均收入：
学费金额： 元/月
住宿费金额：
元/年 元/年
与你家经
姓名
年龄 关系 现在何处工作及职务 每月总收入（元）
家庭电话 济联系或
主
要
供养情况
社
会
关
系
家庭借贷款总额：
元
借贷来源：○亲戚朋友借款 ○私人贷款 ○银行贷款 ○其他
申请生源地信用助学贷款条件及要求： 1、具有中华 人民共和国国籍； 2、诚实守信，遵纪守法; 3、持有入学通知书（或学生证）； 4、学生本人如学前户籍、其父母（或其他法定监护人）户籍均在本县（市、区）； 5、家庭经济困难，所能获得的收入不足以支付在校期间完成学业所需的基本费用； 6、提供父母双方身份证复印件； 7、提供父母双方工作单位，乡、镇、街道民政部门或县级教育行政部门出具的家庭经济状况证明材料（如特殊情
2、各系在下表右侧栏内对学生划的原因进行审核，如情况属实，在对应的栏上划√，如与事实不符，在对应的栏
上划×。
此列栏目由学生本人划定(困难原因及代码)
补充说明 此列由系审核
□ 1、孤儿，无固定经济来源及无任何亲友资助 □ 2、孤儿，依靠有固定收入的亲友抚养，但本人生活仍很困难 □ 3、残疾，且无固定经济来源 □ 4、单亲，且无固定经济来源 □ 5、军烈属家庭子女，且无固定经济来源
□ 11、父亲因患重病而完全丧失劳动能力（需长期治疗） □ 12、父亲因患病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少） □ 13、父亲因年迈（残疾）而丧失全部劳动能力 □ 14、父亲因年迈（残疾）而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少） □ 15、父亲（健康）无固定收入且收入低下（因下岗等）
□ 16、母亲因患重病而完全丧失劳动能力（需长期治疗） □ 17、母亲因患病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少） □ 18、母亲因年迈（残疾）而丧失全部劳动能力 □ 19、母亲因年迈（残疾）而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少） □ 20、母亲（健康）无固定收入且收入低下（因下岗等）
适合勤工助学 的特长
该
生
家
庭
经
是否特困生（标准按家庭人均月生活费不足 150 元
计）
辅导员（班主任）签名：
济 情 况 及
是否普困生 生 活 情 况
系 意 见
学 工 部 意 见
年月 日
主管领导签名：
盖章：
年月日
主管领导签名：
盖章：
年月日
学 院
意
见
主管领导签名：
盖章：
年月 日
□ 27、家庭个体经营者破产负债
□ 28. 其他原因：
限选 一项 学生
□ 26
□ 27 □ 28
填写
学 何时获哪类奖（助）学金
生 及等级（金额）
本
何时受过学院 的困难补助及
金额
人 是否已办理国家生源地信用助
在 学贷款及办理的时间和金额
校
家庭及亲戚月平均供给款
每月消费额
生
活 情 参加勤工助学情况及其他收入 况
1 无特殊理由，以上三栏意见必须完整。各签章、联系电话必须完整。 说 2 单位必须对资料的真实性负责。 明 3 务农人员必须把农作物和其他收入转换为货币收入。
4 务农人员没有工作单位的，“单位意见”一栏可为空白。
年月日
困难原因填写说明：
1、学生在下表格左侧栏中对应存在的原因前面□划√，否则不划任何符号。