65.1877.1491.73115.31136.99162.86201.06
245.33300.93359.85425.96185.9217.66
268.02
316.75
345.63
408.9484.12
534.12588.02
635.91
676.710
100
200300
400
500600
700
800
2005200620072008200920102011
2012201320142015电梯拥有量（万台）GDP （千亿元） 近十年电梯发展迅速，拥有量不断增高
电梯事故控制卓有成效
电梯事故分析工作正逐步制度化、规范化、专业化
为进一步摸清事故规律，找到薄弱环节，提高监管效能，并为制定相关法规、政策提供有力支撑，总局特设局事故处委托事故调查中心，组织行业专家，对2002~2015年的电梯事故信息进行了梳理、分析、归纳。

主要开展了以下工作：
对事故调查中心收集到的电梯事故案例进行了梳理、统计、归纳、分析；
对国外相关情况进行了资料收集和分析研究；
对执行不同版本强制性标准的电梯存在的风险进行了分析研究；
对电梯的其他风险进行了分析研究；
有针对性地提出了建议。

研究对象
2002~2015年电梯事故案例分析研究
研究方法：国内外通行的“统计法”+“典型案例分析法”
统计法：收集较多的事故案例进行研究，找出其中规律，提出针对性的解决方案。

困难在于数据的大量收集，通常国内外很少有专门的机构收集电梯伤害事故，并进行综合分析。

典型案例分析法：对每一起个案进行认真分析，找出事故发生的原因并提出针对性的改进建议。

难点在于要求分析人员对电梯技术、事故失效模式、事故调查分析技术等都非常了解，并且分析人员能够获得非常详细的现场信息。

本次即采用了上述两种方法进行分析研究。

事故概览
394起电梯事故中，共造成479人伤亡
原因分析：人
394起事故中，事故原因涉及到人的不安全行为共有332起
原因分析：物
394起电梯事故中，事故原因涉及设备的不安全状态共有
224起
原因分析：单位
394起事故中，事故原因涉及到相关单位（使用单位、制造单
位、安装单位和维保单位）管理不到位的共有55起
此外还对自动扶梯和杂物电梯的典型案例进行了专项分析。

针对出现较多的不安全行为/不安全状态提出的建议
关于违规使用三角钥匙
主要原因：
三角钥匙管理混乱；
作业人员不熟悉开启层门方式；
层门锁位置过高。

建议：
借鉴机动车驾驶员培训的发证追责机制；明确擅自将钥匙交给未授权人员而导致事故的钥匙持有人应承担的责任。

借鉴国外作业人员培训制度（如美国的电梯学徒工制度），提高作业人员培训效能和发证门槛。

加强三角钥匙的可追溯性管理（唯一性编号、钥匙管理登记制度等），防止三角钥匙流失和管理失控。

从技术法规/标准层面对层门锁开启位置做出合理规定。

关于正常运行时门锁被短接
主要原因：
维保或调试作业后门锁的短接线未拆除；
门锁故障高，违规用短接方式减少故障。

建议：
从技术法规/标准层面：增加门锁旁路功能；增加门锁短接检测功能。

加强短接线的标识和警示管理。

关于维保人员未发现设备缺陷
主要原因：
维保人员能力不足/责任心缺乏；
缺少详细指导和规范维保作业的技术标准；
制造单位对维保的指导不足。

建议：
提高维保人员培训效能和发证门槛。

从法规/规范层面，强化、细化制造单位建立维保支援服务体制要求。

建立维保作业标准。

进一步加强对维保质量的监督检查。

关于制动器故障
主要原因：
标准对制动器的设计准则、技术要求、监控要求、性能测试和评价方法等方面的要求不够完善。

部分制动器（包括曳驱动主机等）制造质量有劣化趋势；制动器微动开关性能差，制动器微动开关被短接或屏蔽。

随机技术文件缺少对制动器的技术要求、结构特点、调整修理、判废准则等方面的描述。

作业人员缺乏相关专业知识和经验，以及未按照要求开展施工和维护保养自检工作。

建议：
在技术法规/标准中完善、提高制动器安全性能要求、设计寿命（工作次数）要求、监控要求和测试评价要求，以及对随机文件的要求。

提高维保人员培训效能和发证门槛。

关于不正确使用电梯
主要原因：
乘客鲁莽使用；
乘客未掌握正确使用电梯的方法；
未能有效确认轿厢位置。

建议：
加强公众安全文明使用电梯的教育，普及安全文明正确乘梯知识。

制定电梯安全乘用规范。

在标准中强制要求并检查每一层站都应有永久照明，层门处的照度不小于50lux（EN81-20已有规定）。

关于不安全自救行为
主要原因：
乘客不了解、不掌握正确的救援方法。

标准/规范中未要求轿门防扒措施。

建议：
结合TSG T7007、T7001~7006第2号修改单的实施，加强公众正确使用电梯的宣传和教育，如在轿内张贴被困轿厢时乘客正确应对措施（求救方法和程序）。

关于家长监护不到位
主要原因：
家长没有有效监护儿童，未按提示的要求乘坐扶梯。

建议：
通过研究、修订扶梯标准，进一步减少肢体夹入梳齿板和梯级之间的风险。

在扶梯/人行道明显位置增加警示；
在有坠落风险的场合，增加人体坠落的防护装置； 加强安全用梯宣传和教育。

关于扶梯逆转
主要原因：
联轴器失效、驱动链断裂、驱动主机移位造成主驱动链脱落；
附加制动器未有效制停。

建议：从技术法规/标准层面，避免此类事故，如： 对于公共交通型扶梯和自动人行道应进行不少于3年一次的附加制动器载荷试验；
所有扶梯和自动人行道均应增加驱动链松弛和断裂监测装置；
所有扶梯和倾斜式自动人行道均应装设附加制动器； 对公交型自动扶梯倾斜角度作出限制。

关于轿厢溜车蹲底
主要原因：
超载；
制动力不足；
平衡系数不正确。

建议：
从制造厂商开始控制，如要求制造厂应对每一台电梯明示二次装潢的最大允许重量，在轿顶上标识轿厢和对重的自重（对重块的重量）等。

在交付客户前控制，如轿厢的装潢变化后应重新进行平衡系数验证；电梯检验合格后，应在对重块上做标记。

加强对制动器的要求（见制动器故障部分）和对超载保护的要求。

关于自动扶梯盖板缺陷
主要原因：
扶梯盖板设计不合理。

建议：
技术法规/标准中增加相应的保护要求。

小结
切实加强宣传引导，提高公众认知水平。

重视人员教育培训，有效提高专业素质。

强化使用责任落实，规范维保作业行为。

加快规范标准研发，提高本质安全水平。

鼓励开展科技攻关，研发先进技术措施。

强化关键指标验证，探索设定使用寿命。

制定在用电梯要求，引导老旧电梯升级。