ｏｒ
ｆｏｒｍｕｌａ ｅｎｔｅｒａｌ
ｐｏｌｙｍｅｒｉｃ
ｉｎ
ｆｏｒｍｕｌａ：ｉｓ
ａｃｕｔｅ
ｔｈｅｒｅ
ａ
ｂｅｔｔｅｒ ｃｈｏｉｃｅ ｆｏｒ Ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ Ｅｎｔｅｒａｌ
Ｎｕｔｒ，
ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ
ｐａｎｅｒｅａｔｉｔｉｓ？ Ｊ Ｐａｒｅｎｔｅｒ
Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ
营养疗法；细菌移位；
ｏｆ Ａｃｕｔｅ
胃肠道；肠内营养
ＤＯＵ Ｘｉａｏｔａｎ，ＺＯＵ Ｘｉａｏｐｉｎｇ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ
Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ
Ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ
Ｈｏｓｐｉｔａｌ
ｏｆ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，Ｎａｍｉｎｇ
Ｄｒｕｍ Ｔｏｗｅｒ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｔｈｅ
在营养耐受性、总感染发生率、死亡率方面均未显示
感染性坏形液体积聚、呼吸衰竭发生率较４８
ｈ后
ＥＮ组（１００例）均有显著改善（Ｐ值均＜０．０５）；研究 还发现ＥＮ起始时间是感染性坏死／液体积聚的独 立危险因素（ＯＲ＝４．０９；Ｐ＝０．０２８）。但ＥＮ也绝非
越早越好。Ｐｅｔｒｏｖ等＂ｏ以２４ ｈ作为临界点，对４项 Ｉ临床随机对照试验（ＲＣＴ）行ｍｅｔａ分析发现，对评估 为ＳＡＰ的患者，２４ ｈ内给予营养治疗，无论是ＥＮ还 是ＰＮ，其多脏器功能衰竭（ＲＲ＝０．４３）、死亡率（ＲＲ ＝０．５１）、胰腺脓肿发生率（ＲＲ＝０．６５）均有所增
ｃｏｎｓｕｍｐｔｉｏｎ
ｓｅｖｅｒｅ
ａｃｕｔｅ
ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ｈａｓ ｈｉｇｈ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ．Ｄｉｇｅｓｔｉｖｅ ｓｙｓｔｅｍ ｉｓ ｓｅｒｉｏｕｓｌｙ ｏｆ ｉｍｂａｌａｎｃｅ ｂｅｔｗｅｅｎ
ｉｎ
ｉｎｊｕｒｅｄ ａｎｄ
ｎｕｔｒｉｅｎｔ
ｉｎｃｒｅａｓｅｓ，ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｉｎｄｕｃｅｄ ｂｙ ｆａｓｔｉｎｇ
期往往仅给予少量营养制剂，营养素剂量是否达到发 挥作用的浓度不得而知。营养补充剂的临床应用价
三、恢复进食：一步到位？ 按照“胰腺休息”理论，ＡＰ饮食恢复往往采取 循序渐进的过渡模式，即从流质到半流到软饭到普 食，这一方案有两点不足：①能量供给往往不足；②
住院日延长，患者花费增加。Ｒａｊｋｕｍａｒ等¨叫对６０ 例轻度急性胰腺炎（ｍｉｌｄ
Ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ；
ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ
ｈａｓ ｂｅｅｎ ｇｒａｄｕａｌｌｙ ｃｌｅａｒ． Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ Ｔｒａｃｔ； Ｅｎｔｅｒａｌ Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ
Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ Ｔｈｅｒａｐｙ；
Ｂａｃｔｅｒｉａｌ Ｔｒａｎｓｌｏｃａｔｉｏｎ；
急性胰腺炎（ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ＡＰ）尤其是重
症急性胰腺炎（ｓｅｖｅｒｅ
ａｃｕｔｅ
食物刺激导致的胰腺分泌，又可使受累的胃肠道得 到休息。然而数十年来大量研究证实，ＥＮ较ＰＮ能 显著减少患者胰腺感染并发症的发生，降低死亡
率旧剖。理论上讲，ＥＮ获益需要有相对正常的胃肠
ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ＳＡＰ）病情
凶险，死亡率高，营养问题在胰腺炎整个发病过程
一个极端。
ｓｏｆｔ ｄｉｅｔ
ｔｈｅ ｉｎｉｔｉａｌ ｍｅａｌ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ
ｗｉｔｈ
ｍｉｌｄ
ａｃｕｔｅ
ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ：ａ
ｔｒｉａｌ［Ｊ］．
Ｎｕｔｒ Ｃｌｉｎ
Ｔｉｅｎｇｏｕ
Ｐｒａｃｔ，２０１３，２８（３）：３６５—３７０．
ＬＥ，Ｇｌｏｒｏ Ｒ，Ｐｏｕｚｏｕｌｅｔ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｓｅｍｉ—ｅｌｅｍｅｎｔａｌ
Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ
ｏｆ Ｎａｎｊｉｎｇ
Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｃｈｏｏｌ，Ｎａｎｊｉｎｇ（２１０００８）
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｅｎｃｅ ｔｏ：ＺＯＵ Ｘｉａｏｐｉｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｚｏｕｘｉａｏｐｉｎ９７９５＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ Ａｂｓｔｒａｃｔ Ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ｅｓｐｅｃｉａｌｌｙ
予ＥＮ的预后进行分析。该研究纳入１９７例患者，
万方数据
Ｃｈｉｎ Ｊ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２０１４，Ｖ０１．１９，Ｎｏ．６
结果发现，４８ ｈ内ＥＮ组患者（９７例）序贯器官衰竭 评估（ＳＯＦＡ）评分、人重症监护室（ＩＣＵ）率、死亡率、
短肽型制剂优于整蛋白型制剂（Ｐ＜０．０１）。Ｐｅｔｒｏｖ
等［１２１对相关文献行ｍｅｔａ分析也得出结论，两种剂型
渗透性、细菌易位的影响，结果发现益生菌仅对部分 患者获益，而对合并器官功能衰竭的患者，则加重其 肠道上皮损伤，增加细菌易位的发生率；有基础研
究¨纠显示，免疫营养素能通过不同途径调节免疫，发 挥抗炎作用，而在临床研究方面，则总体获益不大。
Ｐｅａｒｃｅ等Ｈ副研究发现，免疫营养素不仅未使患者获 益，主要观察指标［进食３ ｄ后ｃ反应蛋白（ＣＲＰ）水 平下降＞４０ ｍｇ／Ｌ］反而有所上升，尽管Ｐ值为０．２２０ （作者将其归咎于样本量太小）。分析原因可能有以 下两个方面：①多数研究以几种要素的混合制剂为研 究对象，其搭配比例是否有可能影响结果；②发病早
加，认为ＡＰ起病２４ ｈ内，患者多处在ＳＩＲＳ甚至休 克状态，循环尚不稳定，胃肠道血管床关闭，而大量 液体复苏造成的胃肠壁水肿以及阿片类镇痛药应
用等致胃肠道动力障碍的医源性因素。８。９。也往往发 生在这一时期，此时给予ＥＮ可能会加重患者的炎 症反应和休克，而４８ ｈ后再给予ＥＮ则细菌易位已 发生，由时间窗带来获益大大减少。因此，ＡＰ营养 起始治疗既不能消极等待，亦不能过早进行，应以 循环稳定、发病４８ ｈ内给予为宜。
有的没有必要，加重患者经济负担；有的起了反作 用，给患者带来了危害。“胰腺休息”理论不断受到 质疑和挑战。 一、肠内营养（ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，ＥＮ）：加重胃肠 道负担？
进了胃肠道功能的恢复。分析原因有以下三点：① ＡＰ时，胃肠道功能异常系因全身炎症反应综合征 （ＳＩＲＳ）累及所致，其基础功能状态正常，禁食作为 医源性因素加重了胃肠道功能异常；②适量食物刺 激反射性促进胃肠道动力恢复；③胃肠道是人体最
ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］．
模的ＲＣＴ以证实该理论。
七、结语
Ｄｒｕｇｓ，２０１２，７２（１４）：１８４７—１８６５．
Ｒａｊｋｕｍａｒ
ｄｉｅｔ
ｖｓ
Ｎ，Ｋａｒｔｈｉｋｅｙａｎ ＶＳ，Ａｌｉ ＳＭ，ｅｔ ａ１．Ｃｌｅａｒ ｌｉｑｕｉｄ
ａｓ
营养管理是ＡＰ治疗过程中不能回避的重要问 题，其不仅关系到疾病本身，更对患者的预后产生 重要的影响。从过去“胰腺休息”理论到目前“胃肠 激活”理论，相关研究已为ＡＰ营养管理理念和实践 带来了革命性的变化，同时，临床医师也应正确理 解和看待这些理论和证据，避免从一个极端走向另
ｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅ
ｓｕｐｐｌｙ
ａｎｄ ｄｅｍａｎｄ，ａｎｄ
ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ
ｔｈｅ
ｓｅｃｏｎｄａｒｙ ｂａｃｔｅｒｉａｌ
ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ
ｔｒａｎｓｌｏｃａｔｉｏｎ
ｎｏｔ
ｃａｕｓｅｓ
ａｎ
ｉｎｃｒｅａｓｅ
ｍｏｒｔａｌｉｔｙ．Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ
ｏｎ
ｏｆ
ａｃｕｔｅ
ｏｎｌｙ ｉｎｖｏｌｖｅｓ ｔｈｅ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｐｅｒ ｓｅ，ｂｕｔ ａｌｓｏ ｈａｓ ｓｕｂｓｔａｎｔｉａｌ ｉｎｆｌｕｅｎｃｅｓ ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ”ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｒｅｓｔ”ｔｈｅｏｒｙ
中始终不能回避。在很长一段时期，胰腺炎营养管
理以“胰腺休息”为理论基础¨ｏ，以不刺激胰腺外分
泌为核心，包括长时间禁食、肠外营养（ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ
道功能作保障，故研究中ＥＮ组的获益恰恰说明其
非但未加重患者胃肠道负担，反而作为保护因素促
ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，ＰＮ）、短肽要素饮食、循序渐进恢复进食 （流质．半流质．软饭．普食）、放置鼻一空肠营养管等 一系列避免刺激胰腺外分泌的措施。然而随着研 究的深入，颠覆性的研究结论不断出现：这些措施
差异。上述研究结果显示是否刺激胰腺分泌似乎并
不影响患者的预后。
五、营养补充剂：锦上添花？ 营养补充剂主要包括纤维素、益生菌、免疫营 养素（谷氨酰胺、精氨酸、核糖核酸、∞－３脂肪酸）等， 理论上讲，富纤维素饮食的主要缺陷为会刺激胰腺 外分泌，但有研究¨纠显示，富纤维素饮食并未带来
不良后果；益生菌的作用亦受到关注，Ｂｅｓｓｅｌｉｎｋ 等１１４１考察益生菌对ＡＰ患者肠道上皮损伤、肠黏膜
四、营养制剂：短肽型制剂？ 短肽型制剂与整蛋白型制剂是ＡＰ营养制剂选
择的争论焦点，理论上讲，短肽型制剂属不依赖胰酶
患者放置鼻胃管与鼻空肠管的作用，结果发现两者 在感染并发症发生率、营养相关腹痛、住院时间等
指标方面均无差异。Ｃｈａｎｇ等¨副对３项前瞻性
消化的制剂，因此被认为不会加重胰腺外分泌负担，
但价格昂贵。Ｔｉｅｎｇｏｕ等¨１。应用两种制剂对３０例ＡＰ 患者给予ＥＮ，结果发现短肽型制剂和整蛋白型制剂
ａｃｕｔｅ
ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ＭＡＰ）患
值有待更多高质量的研究数据证实。 六、管饲途径：鼻空肠管？ ＡＰ尤其ＳＡＰ患者往往予放置鼻空肠管，其较
鼻胃管的优势主要在于：一方面能够减轻胃潴留， 减少反流误吸的给予流质或软饭饮食（起始时问无差异）进 行比较，发现两组患者在耐受性、再发腹痛方面均 未显示差异，而软饭组平均住院日、恢复饮食后住
冒题题堂！！！兰生筮！！鲞筮！翅
・特约文稿・ 急性胰腺炎的营养管理
窦晓坛邹晓平４ 南京大学医学院附属鼓楼医院消化科（２１０００８）
摘要急性胰腺炎尤其是重症急性胰腺炎病情凶险，死亡率高。胰腺炎时，消化系统受累严重而能量消耗增 加，供需矛盾突出，禁食导致的继发性肠道细菌易位更加重了患者的死亡率。对急性胰腺炎患者进行营养管理不 仅关系到营养本身的问题，更是对减少并发症、改善患者预后产生重要的影响。从传统的“胰腺休息”理论到目前 主张的积极早期“胃肠激活”理论，营养问题在急性胰腺炎病理生理过程中所起的作用逐渐清晰。 关键词胰腺炎；