北京通-养老助残卡老年人信采集申请表
申请人姓名
性别
出生年月
户籍
□京籍□外埠
身份证号
发证机关
证件有效期
户籍地址
现住址
____区__________街道（乡镇）居（村）
楼门号（默认为发卡地）
联系方式
、
（默认为政府联系渠道，请首选手机号，并保持畅通）
紧急联系人
联系方式
其他
（外埠老年人填写）
居住证号码（北京通号）：
其它证件类型（无身份证填写此项）：
证件号码：证件有效期：
国籍（持外国人永久居留证老年人填写）：
本人自愿提出申请，并承诺对以上信息的真实性、准确性负责。本人联系方式和住址等重要信息发生变更，将及时到居（村）进行更新。
申请人确认（签字）：
年月日