您希望我们给孩子解决以下哪些问题？（打勾选择）
□学科补短□性格培养□行为矫正 □心理辅导
□智力开发□兴趣培养□学习习惯培养□其他（备注）
您的家庭教育有存在以下问题吗？（打勾选择）
□唠叨、抱怨、指责孩子 □急躁、暴躁、打骂孩子 □对于孩子成绩起伏过分敏感
□在物质上问题满足孩子 □从未或很少和孩子谈心 □孩子不愿意和父母说心里话
□其他（备注）
需要
辅导的学科
学科：
非学科：
择 师 标 准
性别：
其它要求：
辅导时间安排：
EEC学生情况登记表
学生基本情况
姓名
性别
生日
年级
班级排名
学校排名
所在学校
学校类别
A．普通学校 B.区重点 C.市重点 D.省重点
学员情况
孩子喜欢什么：
孩子不喜欢什么：
需要机构特别注意的事项：
学生家长
姓名
单位
职务
联系电话
家庭住址
家庭固定电话
您是通过什么渠道圈 □宣传单 □其他（备注）