№：甲型流感病例流行病学调查报告
一．基本情况
．患者姓名：，性别：男、女□，出生日期：年月日，岁．职业：，工作单位：，学校与班级：。

．家庭住址：市县区镇乡街道村门牌号
．住宅电话：，手机：，其它联系方式：。

．如果患者＜周岁，应填写其监护人姓名，联系方式：。

．一起居住人员：父□母□姐□妹□兄□弟□其他人（）二．发病就诊经过和既往史
．发病日期：年月日，首次就诊日期：年月日
．首诊医疗机构名称：，诊断：。

．发病时临床表现：体温℃、发热□咽痛□畏寒□咳嗽□咳痰□头痛□鼻塞□打喷嚏□流涕□乏力□胸闷□气促□呼吸困难□腹泻□恶心□呕吐□肌肉酸痛□关节酸痛□结膜炎□
．就诊经过：甲型流感病毒核酸：、血常规：、胸片：
．治疗：。

．既往史：曾患是否有慢性基础疾病□（疾病名称：）吸烟□怀孕□服用抗病毒药物□服用抗菌素药物□。

发病前年是否接种过季节性流感疫苗？是□否□不清楚□
发病前年是否接种过甲型流感疫苗？是□否□不清楚□
三．流行病学调查
．接到疫情时间：年月日时分，向上级报告时间：日时分。

．确诊单位：，网上报告时间：年月日时分。

．病例分类：疑似病例□临床诊断病例□确诊病例□
．流行病学史：发病前天情况：。

．目前病情：℃、其它情况。

．负责居家隔离的医疗机构：。

．治疗情况：。

．密切接触者一览表：密切接触者人数：人，发热人数：人。