【伤寒论】和【金匮要略】误诊误治案例和解析学院：二临专业：针灸推拿五年制课程：中医误诊误治辨析姓名：沈楚楚学号：053014115完成时间：2015.5.1摘要目的：研究误诊误治案例，减少实践失误方法：选择应用【伤寒论】和【金匮要略】中的药方造成的误诊误治案例结果：通过案例了解到不同性质症候的异同和辨别方法结论：病症的相似或人为因素容易造成误诊误治，我们需提高辨别病症的能力关键词：【伤寒论】、【金匮要略】、误诊误治、分析、解析【伤寒论】和【金匮要略】是千百年来流传的经典中医著作。

医师常常喜欢运用其中的良方，但是实际临床操作中由于辨病的失误，常有误诊误治的事情发生。

一剂汤剂中哪怕是一味药的失误增减也可能带来极大的祸端。

案例分析与解析（一）【伤寒论】选例案1 腹痛误治吴xx，男，13岁，1978年5月10日就诊。

患者因腹痛，在当地用驱蛔药无效，后来省城求医。

治疗20多天后，拟诊为结核性腹膜炎，改用链霉素抗结核治疗无效。

后考虑慢性阑尾炎，用青霉素治疗亦无效。

后转中医治疗。

询其腹痛隐隐，时而绕脐腹痛，时而膝下两侧不适，大便不畅，2-3天一行，便软不硬，食纳量少，脸色淡而少华，舌苔薄白而润，脉弦缓有力。

因其前期治疗均未有效，病势不急，痛不消失，无任何阳性特征，仍属肝脾不和，姑拟四逆散加味试治。

处方：柴胡5g，枳壳9g，白芍9g，炙甘草5g，山药12g，扁豆10g，广木香3g，神曲10g。

嘱服2剂，2剂后，腹痛已罢。

再服两剂后一切良好。

［1］腹痛：腹痛泛指胃脘以下，耻骨以上范围内的部位疼痛而言。

包括大腹、小腹、少腹、脐腹。

［2］病因病机：引起疼痛的原因有很多，七情六淫、饮食失节、气机郁滞、血脉瘀阻及湿阻、虫积、食积等因素。

［2］诊断要点：从疼痛部位看，痛在大腹多属脾胃，痛在脐腹多属大小肠，痛在脐下正中多属膀胱，痛在脐下两侧多余肝肾经有关：从病邪辨，腹痛不外乎寒、热、虚、实之类。

寒痛，遇寒更甚，得热稍缓，形寒怯冷，口不渴、舌苔白，脉沉迟或沉紧；热痛，时热时止，口渴，小便赤，大便秘结或下利，舌苔。

黄，脉洪数；虚痛，痛势绵绵喜按；实痛，胀满攻痛拒按；气滞痛，攻痛无定痛；血瘀痛，刺痛而固定不移；另有湿滞腹痛、食积腹痛、虫积腹痛等。

［2］【误案分析】本案几经周折，仍只能以腹痛待查，此病机仍为肝脾不和，气机阻滞。

四逆散中的柴胡、枳壳有升有降，芍药、甘草缓急中和，加入山药、扁豆以健脾，木香、神曲，以顺气和胃，使之肝脾得调，胃气得顺，故可获效。

［1］案2自汗符xx，女，68岁，1997年初诊。

病者自汗半月余。

询其病史，因感冒服板蓝根、感冒灵等中西医成药甚多，继之汗出不止，全身汗出如洗，怕冷畏风，穿着甚多，卧床覆被以热水袋敷之，则身暖汗出较少。

起床进食，饮水后汗又出。

精神疲惫，饮食尚可，二便正常，睡眠安静，脉缓而弱，舌淡润。

处方：生黄芪15g，防风10g，白术10g，白芍10g，炙甘草5g，生姜3片，大枣3枚。

服5剂后，患者告知，服一剂，汗出缓解，但服2、3剂后，汗出如前，且有增无减。

患者证与第一诊方相似，并用麻黄根之类无效，遂用桂枝加附自汤：桂枝10g，制附片10g，白芍10g，生姜3片，大枣3枚，炙甘草5g，嘱文火久煎，分3次服用。

9月26日告谓，汗出止，身体舒适，痊愈。

［1］自汗：不因劳累活动，不因天热及穿衣过暖和服用发散药物等因素而自然汗出的表现。

指发热汗出，亦称自汗出。

见《伤寒论·辨太阳病脉证并治法》。

清醒时不因劳动而常自出汗。

《三因极一病证方论·自汗证治》：“夫自汗，多因伤风伤暑，及喜怒惊恐、房室虚劳，皆能致之。

无问昏醒，浸浸自出者，名曰自汗。

”［4］病因病机：多因营卫不和、热炽阳明、暑伤气阴、气虚阳虚等引起，可见于外感六淫或内伤杂病，前者多为实证，后者多为虚证。

［4］诊断要点：阳虚自汗，必恶寒；火热自汗，必燥热；伤湿自汗，困倦身重，天阴转甚，声如瓮出；伤风自汗，头疼身热，咳嗽烦闷，鼻塞流涕；伤暑自汗，身热口渴、烦躁面垢；痰证自汗，头眩呕逆，胸满吐痰；心虚自汗，怔忡恍惚；肝热自汗，口苦多眠；肾虚自汗，潮热咳嗽；脾虚自汗，倦怠少食（《证治汇补》卷三）。

又肺虚、伤寒、温病、柔痉、霍乱等多种病证亦有自汗［4］【误案分析】本案自汗原由服辛凉解表药过剂，酿成汗出伤阳，故动则汗出，得温则减。

前医用桂枝汤加玉屏散、麻黄根之属，这是从益气解表，调和营卫出发，但是只考虑这两个方面还是从表论治，因为桂枝汤调和营卫，属表虚自汗，玉屏散益气解表，寓有疏风外出之机，故而无效。

【伤寒论】：“发汗遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”的经旨，可见患者除无“小便难”，其他阳虚之症俱全，前医忽视了阳虚于里的病机。

［1］而桂枝附子汤温经散寒，祛风除湿，［3］有效解决自汗之症。

故而医道难，毫厘不可差。

（二）【金匮要略】选例案1温疟之误治例证：谭某，男，31岁。

患温疟，发热时为恶寒，继发头痛面赤、身疼、呕吐，持续8小时之久，然后大汗自出，高热始退，口渴喜冷饮，小便赤短，舌红无苔，脉弦大而数。

前医曾用清脾饮，未有效。

此阳气独盛，阳气偏虚。

治宜抑阳扶阴，清热抗疟，用白虎加桂枝汤：生石膏15g，知母10g，粳米10g，甘草5g，桂枝去皮5g，加天花粉15g，生牡蛎30g。

服3剂，病势减轻，但仍发作，后用清中驱疟饮（何首乌、党参、柴胡、黄、天花粉、知母、贝母、醋炒常山、甘草），连服5剂，其疟遂止。

［5］【谭日强，金匮要略浅述，北京，人民卫生出版社，1981】温疟----内有伏邪，至夏季感受暑热而发的一种疟疾病因病机：，病机为里有阳明实热，表有太阳寒邪。

［9］诊断要点：白虎加桂枝汤主治温疟，有先热后寒、热重寒轻、汗或多或少、口渴喜凉饮、舌红、脉轻按浮数重按无力等症。

［9］“温疟者，其脉如平（指未现疟疾通常所见的弦脉），身无汗但热，骨节疼烦，时呕，……”（《金匮要略·疟病脉证并治》）。

【误案分析】本案患者因感受温疟之邪，以发热多，恶寒少为主，伴有头痛身疼、面赤等症，前医辩证未明，而投以清脾饮治之，罔效矣。

详观诸症，患者发热，面赤，大汗，口渴喜冷饮，小便短赤，一派阳明里热炽盛，迫津外泄之证。

当下之时，“热者清之”，唯一清热生津之白虎加桂枝汤清之为妙，加以甘苦微寒之天花粉清热生津，以助药力；重用咸寒之生牡蛎收敛固涩，防其过汗伤津；后以清中驱疟饮治之，数剂之后，疟止体安。

［5］案2风湿性关节炎------风寒日久之痹症误治例证：刘某，男，47岁，井下工人。

1981年12月来诊。

患者素有“风湿性关节炎”18年之久，疼痛以膝关节为甚。

入冬以来，疼痛加剧，持续不断。

曾服消炎抗风湿药及壮腰健肾丸等中成药无效。

现症：下肢疼痛沉重，遇阴雨天加重，畏寒，行走艰难，膝关节肿大变形，局部色泽不变。

舌暗有齿痕，苔白腻，脉沉细。

查血沉68毫米/第一小时，证属久病痹痛，寒湿俱盛，脉络阻滞。

拟乌头汤加减。

处方：川穹10g，麻黄6g，白芍10g，黄芪12g，炙甘草10g，蝉沙（包煎）9g，薏苡仁15g，独活10g，地龙10g，川穹6g，当归12g，川牛膝9g。

10剂后，症状缓解，疼痛减轻。

原方继续服20余剂，诸症消失，仅在天气变化时稍感腰腿不适。

验血沉8毫米/第一小时。

［7］风湿性关节炎：是一种常见的急性或慢性结缔组织炎症。

属变态反应性疾病，是风湿热的主要表现形式之一。

多以急性发热及关节疼痛起病，典型表现是轻度或中度发热，游走性多关节炎，受累关节多为膝、踝、肩、肘、腕等大关节，常见由一个关节转移至另一个关节，病变局部呈现红、肿、灼热、剧痛，部分病人也有几个关节同时发病，不典型的病人仅有关节疼痛而无其他炎症表现，急性炎症一般于2-4周消退，不留后遗症，但常反复发作。

若风湿活动影响心脏，则可发生心肌炎，甚至遗留心脏瓣膜病变。

风湿性关节炎的病因尚未完全明了。

根据症状、流行病学及免疫学的资计分析，认为与人体溶血性链球菌感染密切相关，目前注意到病毒感染与本病也有一定关系。

［8］病因病机：风湿性关节炎属中医“痹证”范畴。

中医学认为居处潮湿，触冒风雨等是产生痹证的外来条件；素体虚弱，气血不足，腠理不密是产生痹证的内在因素。

风寒热湿之邪乘虚入侵，留滞经络肌肉关节，气血闭阻不通，从而产生肢节酸麻疼痛、屈伸不利诸症，若以热盛或湿热蕴蒸为主，则见关节红、肿、热、痛；若寒湿偏盛则关节冷痛，遇寒痛增；若久病不愈，还可出现气血不足，肝肾亏损或病邪深入内脏等变化。

［8］【误案分析】本案患者因患风湿之痹症已经数十载，病邪深达经络，伤及气血，经脉失养，则肢体活动不利；湿寒之邪凝滞关节，则关节疼痛难忍。

虽服以消炎抗风湿药，以及壮腰健身丸，但疗效不好。

故临床辩证，需明辨寒热、表里、虚实，求其本，而断其根。

因寒为阴邪，最易伤及阳气；其性收引，气血运行不畅，故疼痛剧烈。

故治疗用乌头汤温经驱寒，除湿解痛，正如尤氏所言：“此治寒湿历节之正法也，湿寒之邪，非麻黄、乌头不能去，而病在筋节，又非如皮毛之邪可汗而散者，故以黄芪之补，白芍之收，甘草之缓，牵制二物，俾得深入而去留邪。

”加以独活、地龙、川穹祛风通络，活血止痛；温而不燥，补而不滞，攻补兼施，各得其法，故而显效矣！［7］小结成功需要汲取正反两面的养料，即成功的经验和失败的教训，前人于误诊过程中误治思维的疏漏给我们的前车之鉴，不逊于成功之处对于我们的教益。

我在这篇论文中只是列举了几个简单的例证，仍有许多经典的案例值得我们去学习。

参考文献：［1］陈瑞春【伤寒实践论】人民卫生出版社 2002［2］李显忠【伤寒证症精解----老中医串讲伤寒实录3】 2011［3］张长恩【伤寒论临证指南】 2011［4］/link?url=wkZYtgS9VAnmcFJcYrzdf0wqqPZM7ch ObcqinS52CO0mkhMEjkWed9G9o9GZqCcV［5］张国骏【金匮要略】误案解析中国中医药出版社，2013［6］/view/673340.htm［7］段光堂，【乌头汤治疗痹症验例】，河北中医，1983，（4）：30［8］互动百科：/wiki/%E9%A3%8E%E6%B9%BF%E6%80%A7%E5%85%B3%E8%8A%82%E7%82%8E［9］张再良、叶进【金贵要略病证与方剂研究】科学出版社2014。