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神经电刺激原理
外周神经由无数根神经纤维组成。神经纤维分为感觉性、 运动性或混合性神经纤维。 电流刺激运动纤维会引起效应器肌肉的收缩 刺激感觉纤维，则在神经分布区域产生异感 这一神经电刺激的基本原理可用于外周神经的区域麻醉。
Moore DC (1965): NO paraesthesia, NO anaesthesia
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肌间沟入路定位方法
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肌间沟入路并发症以及不良反应
气胸 高位硬膜外阻滞或全脊麻风险 膈神经麻痹 声嘶 Horner’s综合症 全身中毒反应
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不良反应发生率
血管损伤 (颈内/外静脉， 颈内动脉, 椎动脉) Horner‘s 综合症 膈神经麻痹 喉返神经麻痹 流涎 咳嗽 偶有 12 - 75% 7 – 100% 6 – 8% 2 – 4% 少见
中华医学杂志 2007，87（21）：1470-1473
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超声引导下锁骨下入路阻滞
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锁骨下入路 vs 气胸
臂丛神经在锁骨下的旁矢状面磁共振分析与局部解剖分析
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PART II： 下肢外周神经阻滞
LOWER EXTREMITY PERIPHERAL NERVE BLOCKS
现代神经刺激器(近20年的发展）
The Stimuplex Dig RC peripheral nerve stimulator from B. Braun Medical. It has set the pace for peripheral nerve stimulator functionality for over 20 years.
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Horner‘s 综合症
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肌间沟入路的禁忌症
对侧膈神经麻痹 对侧气胸 COPD 凝血功能障碍
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锁骨上入路
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锁骨上入路的缺点
气胸发生率高 超声实时定位
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超声引导的锁骨上入路阻滞
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腋路
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腋路
安全、有效 特定体位 常需多点法 止血带反应 血管损伤多
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图1. 神经束 神经不是同质的单一结构，而是在神经鞘内大量神经轴突 反复融合、分化聚集成束，形成复杂的神经网络。
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腰丛的组成和分布
神经 髂腹下神经 髂腹股沟神经 生殖股神经 股外侧皮神经 股神经 来源 T12, L1 L1 L1-L2 L2-L3 L2-L4 分布
腹部肌肉（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌）， 下腹部和臀部皮肤 腹部肌肉（与髂腹下神经）大腿上内侧皮肤 和部分外生殖器 大腿前内侧表面皮肤和部分生殖器 大腿前、侧、后表面的皮肤。 大腿前面肌肉(缝匠肌,股四头肌);大腿内收肌 (耻骨肌和髂腰肌)，大腿前内侧面皮肤 大腿内收肌（大、长、短内收肌），股薄肌; 大腿内侧表面皮肤 在小腿内侧表面的皮肤
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神经电刺激原理
2倍基强度 基强度 时值
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神经电刺激原理
Coulomb’s定律 E=K(Q/r2) 电量（nC） ＝刺激电流×刺激时程（ms）
当ms一定时，刺激神经所需的最小电流同针尖 到目标神经的距离呈正比。
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应用神经电刺激的优点
阻滞成功的指标客观、明确； 可用于既往无法定位的深部神经阻滞； 神经定位精确，分别阻滞各支神经成为可能 适用于无法准确说明异感或定位困难病人； 减少病人的不适感,可适度镇静； 提高阻滞成功率； 最大程度减少神经损伤
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肌间沟入路的解剖
前路 后路
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肌间沟入路的体表定位
前路 后路
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肌间沟入路定位方法
神经刺激器引发肱二头肌、肱 三头肌或三角肌收缩 若引发膈肌收缩，说明进针位 置偏内/前 若引发肩胛肌收缩，说明进针 位置偏外/后 一般应用单次给药法 引发肌肉收缩后，则给予局麻 药15～30ml
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锁骨下入路
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锁骨下入路的优点
阻滞成功率高，范围广泛 操作简单省时 单次注药，病人易于接受 病人体位舒适 体表标志明确 并发症少 止血带耐受良好 留置导管舒适且不易移位
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作用于臂丛神经束部
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锁骨下入路的阻滞效果
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锁骨下入路解剖
外侧束－ 胸外侧神经
Meier G: J Anasth Intensivbeh (1999) 2: 66-67 Urmey FW: Tech Reg AnesthPain Management (1997) 4: 185-193. Vester-Andersen T: Acta Anaesthesiol Scand (1981) 25: 81-84.
罗哌卡因，左旋布比卡因
区域阻滞麻醉价值的再认识
循证医学；能有效阻断损伤刺激的上传通路
顺应外科新发展：微创和可视化方向，术后有效镇 痛，术后恢复快，并发症少。
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优点
不宜全麻或椎管内麻醉的高危病人； 术中情况稳定（如心血管状态）； 减少术中出血（20-50%）； 有效的术前控制疼痛和术后镇痛； 减少恶心呕吐； 减少深静脉血栓形成，并降低对免疫功能的影响； 避免或减少阿片类镇痛药，减少谵妄发生率 不影响肠道运动和尿道功能； 有利于术后早期活动。
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缺点和禁忌
缺点 （1）时间花费：起效时间大多在15-30min, （2）局部麻醉药中毒和神经损伤 （3）存在失败率（约1-5%） 禁忌证 （1）患者不合作； （2）出血体质； （3）感染； （4）周围神经病变； （5）骨筋膜间室综合征高危患者。
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神经损伤机制
局麻药和其佐剂的神经毒性作用：与高浓度和接触 时间长正相关，尤其在直接注入神经束内时。其机 制主要与增加细胞内钙浓度相关。 神经机械损伤：直接穿刺损伤通常很轻微，若伴随 神经束内注射可加重。 神经局部缺血-再灌注损伤：止血带损伤
肌皮神经 正中神外侧头
C5、6、7
C5、6 C5、6、7
内侧束－ 胸内侧神经
前臂内侧皮神经 尺神经 正中神经内侧头 后束 － 上肩胛下神经 下肩胛下神经 胸背神经 腋神经 桡神经
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C8、T1
C8、T1 （C7）、C8、T1 C8、T1 C5、6 C5、6 C6、7、8 C5、6 C5、6、7、8、T1
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神经刺激器的发明
In 1912, Perthes developed the first electrical nerve stimulator for selective stimulation of nerves and the corresponding muscles.
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外周神经阻滞技术
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PNB 概述 Part I：上肢外周神经阻滞技术
肌间沟入路 锁骨上入路 锁骨下入路 腋路
Part II：下肢外周神经阻滞技术
腰丛神经阻滞 坐骨神经阻滞 股神经及“三合一”阻滞
Part III：连续外周神经阻滞技术 总结
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PNB 概述
神经刺激历史
The first demonstration of electrical nerve stimulation was performed as early as 1780 by Luigi Galvani on a frog.
闭孔神经
隐神经
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L2-L4
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解剖——腰丛阻滞点的解剖关系
Psoas compartment block. The needle entry site is marked 1 cm cephalad to the intercristal line, two thirds of the distance from the midline to the posterior superior iliac spine line. The lumbar plexus is identified between the transverse processes of L4 and L5. Dural sleeves extend 3 to 5 cm laterally. The circle is the site of needle insertion.
切记：神经解剖学定位是一切神经定位技术的基础。
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PART I： 上肢外周神经阻滞
UPPER EXTREMITY PERIPHERAL NERVE BLOCKS
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神经刺激器法与传统异感法的比较
神经刺激器定位 定位指标明确 病人感觉舒适,镇静 血流动力学平稳 麻醉镇痛效果满意 尽早恢复出院 并发症少 传统异感定位法 定位无客观指标。 病人感觉触电、痛苦 血管内意外注药危险 麻醉效果难以保证，成 功率相对低。 神经损伤
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进针方向的调整
喙突
胸大肌止点
旁矢状面
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定位不同神经束对阻滞效果的影响
定位后束预示阻滞成功 起效时间也随定位的不 同神经束而异
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定位不同神经束对阻滞效果的影响
Anesth Analg, 2006,102:1564-1568
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刺激电流大小对阻滞效果的影响
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神经阻滞的新技术
神经刺激器定位技术 超声定位技术
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现代穿刺针特点
Completely insulated needles with a pin-point electrode provide optimal conditions for accurate nerve location