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有关动态心电图中ST断改变的意义 • 影响ST段改变的原因很多，因此无痛性心肌 缺血的概念只适用于有明确冠心病的随访 中； • 正确掌握ST段假阳性的附加形态标准—— ST段降低突然发作，ST段降低时PR和ST段同 向移位，或R和P波振幅同时增高或降低。 • 突然的改变无意义，多因体位改变引起； 动态改变有意义。
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心律失常恶化的标准为（与基础心律失常相比）
• 单个室早数目增加4倍； • 连续出现的室早（成对、成串）增加10倍； • 发生持续室速（异位搏动连续≥100个，或 发作时间＞30秒）。
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五、对DCG资料分析者的要求
• 操作时不能全部依赖计算机分析； • 操作时应坚持观测信息的连续性； • 操作者要有过硬的心电图阅图能力及鉴别伪差的 能力； • 操作者必须有高度的责任性。
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无痛性心肌缺血与心室率的关系 • 快频率依赖性：心率增快时发生，占80%以 上——与交感神经张力增高、儿茶酚胺及 皮质激素分泌有关； • 慢频率依赖性：夜间心率减慢后发生—— 与迷走神经张力增高导致冠脉阻力增加、 血流缓慢、血小板聚集增加有关。
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该项检查有假阳性，亦有假阴性，究其原 因，可能为： • DCG所采用的导联体系与常规心电图不同； • 经常受到体位、调频、调幅的影响，其ST段 改变的真实性也相应受到影响； • 由于活动及电极安装等因素，造成记录中 的伪差，亦可影响。
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（三）帮助临床有关症状学及发病机理的解释
• 解释症状及相关的心电关系非DCG莫属。尤 其是严重的、致命的临床症状，其相关的 心电图对诊断和治疗都有十分重要的价值。 例如： 晕厥、心源性猝死： • 快速心律失常：在心源性猝死中占89%； • 缓慢心律失常：在心源性猝死中占11%。
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2.室上性心律失常 • 正常人群中发生率较高，多数为偶发，并 随年龄增加而增加，60岁以下者不应有阵 发性房性心动过速。 • 正常人室上性早搏≤100次/24h或≤5次/h。
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软件在室上性心律失常检测中存在的不足 • 无法分辨P波，仅从R-R节律的提前量作统 计，房早伴P'-R间期延长及房早未下传无 法检出； • 大多数软件提前百分比全程是一致的，不 能随心率的变化而改变； • 阵发性房颤都统计在房早或房速中； • 伴有室内差异性传导的心搏几乎都统计在 室性心律失常中。
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• 假阳性者ST段压低的幅度相对小，且持续时 间长，而临床有意义的ST段压低则幅度相对 较深，而持续时间短。有关这方面的现象 尚需做进一步的观测分析。
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（五）起搏器功能的评估 • 起搏器的技术发展很快，起搏器的功能日 趋增多，用DCG监测安装起搏器的患者于不 同环境进行各种活动时的心电活动情况有 十分重要的价值。
• 二度房室传导阻滞时，心房率缓慢，可出 现类似三度阻滞的心电图表现 • 二度房室传导阻滞时，逸搏频率增快，亦 可出现类似三度阻滞的心电图表现。
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诊断三度房室传导阻滞的要点 • 观测应连续性，注意与阻滞合并干扰的鉴 别 • 逸搏周期长，心室率慢诊断的可靠性大 • 依靠长程心电图检查
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缓慢心律失常——R-R长周期 • • • • • • 窦性心动过缓； 早搏后超代偿； 阻滞型房早或连续未下传的房速； 窦房阻滞； 窦性暂停； 房室传导阻滞，或伴心室静止。
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• 建议根据病人心率情况随时调整R-R长周期 的检测参数。 • 常规设置R-R长周期以1.5秒为妥，以便检出 逸搏心律，从而发现基础的缓慢心律失常。
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三、动态心电图的导联系统 • 胸前双极导联：目前较广泛使用的是三个 通道，均为模拟导联，即MV5、MV1及 MaVF。 • 胸前12导联：闪光卡应世，容量大，目前 部分设备中已存在。 • 改良胸前12导联：用改良的Frank导联推算 出12导，临床应用有明显的局限性。5/6/2016源自5/6/2016• • • •
出现逸搏的心律失常—— 所有缓慢的窦性心律失常 除一度以外的所有房室传导阻滞 早搏后代偿 异位心动过速、房颤、房扑发作终止后
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对房室传导阻滞的正确认识 • 正常人群在夜间出现房室传导阻滞的比率 约为2～8%，均为短暂的一度及二度Ⅰ型房 室传导阻滞，为迷走神经张力过高所致。
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（二）捕捉心律失常 1.窦房结功能低下应具备以下几点：
1.24h总心率＜80000次； 2.最快窦性心率＜90次/分； 3.最慢窦性心率＜40次/分； 4.平均窦性心率＜40～50次/分； 5.出现频发的窦性暂停、窦房阻滞； 6.如伴有房室传导阻滞或逸搏周期＞2s者提示双 结病变； • 7.慢-快综合征。 • • • • • •
正确解读动态心电图及动态心电图的应用 进展
济宁医学院附属医院 心电图室 李良军
一、概述 • • • • 动态心电图—— Dynamic Electrocardiogram. DCG Holter Long-term ECG Recording
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动态心电图—— • 1.全面了解一天中心电生物周期变化； • 2.心律失常的定性及定量； • 3.检测心肌缺血，筛选高危患者心肌梗死后 可能发生的心脏事件； • 4.评定药物疗效； • 5.随访起搏器功能。
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二、熟悉、了解设备的工作原理 • （1）心律失常的分析： • A.根据QRS波群的形态和宽度进行QRS波群 的分析，从而检测出基本心律和室性心律； • B.根据R-R周期的提前百分比来确认室上性 心律失常； • C.根据R-R周期的延迟的量来确认缓慢心律 失常。
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分析方法 • 前瞻性分析——在心率叠加扫描的过程中， 计算机智能化的学习识别； • 回顾性分析——计算机首先进行智能化的 分析，以同类型的模版分类，然后由人工 进行校对性的分析； • 以上二者共存。
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• 器质性心脏病发生率高，其中复杂形式的 百分率亦高。 • 复杂形式的室早为： 多源、成对、短阵室速。
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• 不论有无心脏病，室早的自然变化为上午 10时至12时密度最高，下午逐渐降低，凌 晨2～6时降至最低水平。如密度高达≥300 次/小时的室早，变异性不显著。
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诊断一度房室传导阻滞存在的困难 • 目前的记录盒采样率不足以使分析系统识 别P波，只能人工诊断； • 因检查者在活动中记录心电图，伪差、干 扰等影响诊断； • 间歇性一度，不作全程浏览，易漏诊； • 存在房室结双径路，酷似一度。
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诊断房室传导阻滞时应注意房率和室率的变化
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六、正确书写动态心电图报告 • 1.基本心律应作定性描述； • 2.心律失常应定性、定量，并对诱发因素、 持续时间、中止状态等作相应描述； • 3.长周期应定性，逸搏只能作伴随描述，分 布的情况予以说明； • 4.ST-T改变需描述形态、持续的时间、伴随 的心律（率）、临床症状等。 • 5.结合生活日志中记录的症状进行描述。
室性心律失常漏检的常见原因 • 室性心律的QRS主波方向与分析主通道的正 常QRS主波方向一致； • 室性心律的QRS与分析主通道的QRS形态相 似； • 室性心律的QRS波振幅较小； 解决方法：选择室性心律与正常QRS的形态 差别显著的导联作为分析主通道。
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误检室性心律失常的原因 • • • • 室上性心律失常伴室内差传； 间歇性束支传导阻滞； 间歇性预激综合征； 各种的伪差。 解决方法：提高阅读心电图的能力。
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3.室性心律失常 • 在健康人群中发现室性心律失常的检出率 约在50%左右。发作频度随年龄而增加；一 般以单源室早为多，不应有多源室早、连 发或室速。 • 正常人室性早搏≤100次/24h，或≤5次/h。 • 超过正常次数只能说明心脏电活动异常， 是否属于病理性应综合临床资料分析。
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感知过度 过度感知肌电
感知不良
（六）抗心律失常药物的选用 在试用抗心律失常药物前，必须先确定不 用药的基础状态时出现的自发性心律失常 的类型和发作频度。
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用DCG监测评定药物有效的标准是 • 阵发性室速完全消失； • 成对室早减少≥90%； • 单个室早减少≥50%。
四、动态心电图的应用价值 • • • • （一）观测人体生物周期内的心电变化 正常窦性心律：60～100bpm 西方人提出的标准：50～90bpm 窦性心律变化范围：在剧烈活动中心率可 达180bpm左右，甚至达200bpm；在安睡时 可降至40～50bpm左右，甚至达35bpm。夜 间由于迷走神经张力过高，可出现P-P长间 歇，青年人多见，但长间歇应小于2秒。
DCG诊断缺血型ST改变的实际意义 计算机自动诊断心肌缺血的标准是： • ST段水平或下斜型压低≥1mm，持续时间＞ 1分钟，如原有ST段压低者，在原有基础上 再压低≥1mm； • 发作间隔超过1分钟统计为2次。
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无痛性心肌缺血 • 冠心病无痛性心肌缺血的发生率较有症状 的心肌缺血为高，统计学发现，其发生率 在冠心病中高达71～90%。 • 无痛性心肌缺血的发作昼夜节律： 高峰在上午6～12时；0～6时发生率最低。
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• DCG对起搏信号、起搏间期直方图的分析， 帮助我们了解起搏器的感知功能、带动功 能、频率范围。并能经常发现许多一般心 电图记录不能发现的心律失常，包括自身 心律失常和起搏器引起的及合并的心律失 常，为恰当处理病人提供了依据。