我同意使用，并理解 存在的风险。
我不同意使用， 对所发 生的一切后果我自行 承担责任。医方 签名源自签名日期.精品文档
周口现代妇科医院侵入性护理技术操作治疗的风险
一、破伤风抗毒素皮试阳性脱敏注射： 破伤风是破伤风杆菌经伤口侵入人体引起的急
性疾病。患病后不仅增加病人痛苦和经济负担甚至危急生命，因此受伤后凡怀疑伤口可能
喘、心律失常等。
四、导尿： 尿道粘膜损伤、出血；疼痛及欲排尿不适感；漏尿及引流不畅；拔管困难；
尿路感染等。
五、灌肠： 有可能出现脉速；面色苍白；冷汗；肠道剧烈痉挛或出血；腹痛；心慌气
促等。
六、留置胃管（鼻饲或胃肠减压） ： 口、鼻、食道、胃粘膜损伤或出血；误入气管致
呛咳；食物反流；胃潴留；恶心呕吐；机械性并发症（咽痛、声音沙哑、鼻咽部损伤致鼻
被破伤风杆菌感染的病人，为预防破伤风的发生。需肌内注射破伤风抗毒素（
TAT），但护
士在为您做 TAT皮试的结果：皮丘红肿，硬结大于 1.5cm，红晕直径超过 4cm，有时出现伪
足、痒感、全身过敏反应，判断为 TAT皮试阳性，故护士将为您进行脱敏注射。脱敏注射
是将 1 支 TAT进行少量多次（四次）注射，每间隔 20 分钟注射一次，注射过程中可能出现
我已经告知所进行的各项操作可 能存在的并发症和风险，可能存在的其 他治疗方法，并且解答了关于各项操作 的相关问题。
患方知情选择： 我已详细阅读本页背面相关侵入性护理技术
操作治疗的风险，对医护人员告知的各种风险表 示完全理解，经过慎重考虑，在住院期间所进行 的各项操作表示无需其他家属再作谈话，若在院 期间需再次进行相同操作，无需再次签字，以签 字为凭。
止坠床或自伤，但四肢活动受限，有可能致皮肤擦伤或组织水肿等。
九、其它：
您或您的亲属因病需要采取上述各项措施， 如同意并理解可能发生的不良反应请签字，
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不同意也请签字， 同一项操作一次签字有效 。谢谢合作！
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我明白在下述所进行的操作治疗中，在不可 预见的情况下，可能需要其它附加操作或变更治 疗方案，我授权医护人员在遇到紧急情况时，为 保障患者的生命安全实施必要的救治措施，并保 证承担全部所需费用。
我知道在下述操作开始之前，我可以随时签 署拒绝该项操作的意见，以取消本知情同意书的 决定。
操作名称
患方意见及签名（若非患者本人请注明关系）
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周口现代妇科医院侵入性护理技术操作治疗知情同意书
科室
床号
患者姓名
性别
年龄
住院号
门诊号
入院（门诊）日期
诊断 医方陈述：
根据患者的病情，需要选择进行本 页背面各项操作，这些操作是常用的、 有助于治疗的手段，但由于其具有侵入 性的特点、患者具有个体差异及某些不 可预料的因素，可能伴有各项操作所述 的并发症、创伤等风险及其它不可预见 的或无法防范的不良后果，故医护人员 不能保证该操作的绝对效果和安全，操 作中、操作后出现严重并发症而危急生 命。
不同程度过敏反应，医生护士将及时处理，但也有可能过敏反应严重抢救无效危及生命。
二、静脉留置针： 可减少穿刺次数，减少患者痛苦，更好地保护血管，留置时间 72—
— 96 小时左右， 但也有个体差异。 价格比普通输液管高， 有可能穿刺失败、 静脉炎、 渗出、
堵塞等。
三、吸痰 ：口、鼻或气道粘膜损伤致出血；感染；喉头痉挛出现呛咳；诱发支气管哮
出血）；咽喉部炎症；呼吸道感染等。
七、洗胃： 插管致口、鼻、咽喉、食道、胃粘膜损伤或出血；喉头痉挛与水肿；急性
胃扩张；胃穿孔；腹痛；休克；窒息；心律失常；呼吸心跳骤停等。
八、保护具的使用： 神志不清、烦躁不安、有精神疾病、情绪失控等患者不能配合治
疗，为了保证患者的安全及治疗的顺利进行，需要对患者使用约束具和家属的陪护。可防