单位承办人：单位负责人：申报时间：年月日
人社部门审核人：人社部门核准人：
年月日年月日
太原市人力资源和社会保障局印制
职工提前退休审核花名表
（本表除签名、日期外其他均须机打，手工填写无效）
单位名称（盖章）：共页第页
序号
姓名
性别
出生
年月
参加工作
时间
工算
工龄
缴费年限
退休
类别
备注
视同
实际
合计
说明：1.退休类别系指特殊工种提前退休、因病提前退休或其它原因退休。
2.本表一式三份，本人所在单位、当地社会保险经办机构、人力资源和社会保障行政部门各一份。