二、护士应具备的素质
扎实的医学 知识
严谨的工作 作风
一丝不苟、高 度负责的责任 心及敏锐的观
察力
“五勤”即勤 巡视、勤观察、 勤询问、勤思
考、勤记录
5/19/2020
三、病情观察的方法
嗅诊
视诊
听诊
位呼如了小有如状排听嗽触度度软嗅肤以，吸确解、无患态泄患；及、及硬患、及呼肢、定被形腹者，物者听患弹脏度者黏分吸体循肺检状水全面的发患者性器、的 膜泌音活环下泄查、 及身 部 性出者体、的移气呼物、等动状界物部位腹的表状的心表光外动味吸、肠。情况、等位置水状情、声音的滑形度，道呕鸣况，心。脏及的态，数音、温度和如、吐音，分界器密量，姿量，心度、大波来胃物等皮泌大的度等意势等如率、柔小动自肠、肤物小大，。识体。咳、湿软感皮道排、、、
（2）营养状态：皮肤光泽度、弹性、毛发、皮下脂肪、 肌肉的发育情况
（一）一般情况
3.面容与表情（facial features and expression）
ห้องสมุดไป่ตู้
甲亢面容
肝病面容
（一）一般情况
4.体位（position） 常见体位有几种？
主动体位（active position） 被动体位（passive position） 强迫体位（compulsive position）
5/19/2020
格拉斯哥昏迷计分法（GCS）
睁眼反应
计分
言语反应
计分
运动反应
计分
自动睁眼
4
回答正确
5
遵嘱活动
6
呼唤睁眼
3
回答错误
4
刺痛定位
5
刺痛睁眼
2
语无伦次
3
躲避刺痛
4
不能睁眼
1
只能发声
2
刺痛肢屈
3
不能发声
1
刺痛肢伸
2
不能活动
1
GCS量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。 评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好
5/19/2020
呼 吸（Breathe）
呼吸，应观察呼吸的频率、节律、 深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸 困难、呼吸道梗阻等。
呼吸严重抑制时，可出现点头样呼 吸或潮式呼吸。
成人呼吸频率超过40次/min或少于8 次/min，都是病情严重的征象。
5/19/2020
血 压（Blood pressure）
2.饮食与营养状态（diet and nutrition）
（1）饮食：食欲、食量、进食后反应、饮食习惯等
（一）一般情况
2.饮食与营养状态（diet and nutrition）
（2）营养状态：皮肤光泽度、弹性、毛发、皮下脂肪、 肌肉的发育情况
（一）一般情况
2.饮食与营养状态（diet and nutrition）
病情观察
病情观察--即医务人员在诊疗和护理 工作中运用视觉、听觉、嗅觉、触 觉等感觉器官及辅助工具来获得患 者信息的过程。
一、病情观察的意义
为诊断、治疗、护理提供科学依据 判断疾病的发展趋势和转归 了解治疗效果和用药反应 防止病情恶化，挽救生命
一、病情观察的意义
五勤:
勤巡视 勤观察 勤询问 勤思考 勤记录
体 温（Temperature）
体温，应观察温度高低、热型 及其伴随症状。
若体温低于35℃，或突然升高 达40℃以上，提示病情严重。
5/19/2020
脉 搏（Pulse）
脉搏，应观察频率、节 律和强弱。
如脉搏少于60次/min， 或多于140次/min ，出 现间歇脉、脉搏短绌， 均说明病情有变化。
（三）意识状态（consciousness）
深昏迷
意识完全丧失 对各种刺激全无反应 深浅反射均消失 BP、P、R有改变，大小便异常
观察意识障碍程度的方法
评估方法
根据语言反应，了 解思维、反应、情
感活动、定向力
根据神经反射，如 瞳孔对光反射、角 膜反射、对强刺激 的反应、肢体活动。
格拉斯哥昏迷评分 量表（GCS），包 括睁眼反应、语言 反应和运动反应。
叩诊
触诊
5/19/2020
视诊 触诊
听诊 腹部叩诊
四、病情观察的内容
一般情况的观察
生命体征的观察 意识状态的观察
瞳孔的观察
心理状态的观察
特殊检查或药物治疗的观察
5/19/2020
其他方面的观察
（一）一般情况
1.发育与体型（development and habitus）
巨人症
巨人症？
（一）一般情况
应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。 若舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa) 以上，或收缩压持
续低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高时低，均为 异常的表现。
5/19/2020
（三）意识状态（consciousness）
意识状态
• 是大脑功能活动的综合表现，是对环境 的知觉状态。
意识障碍
• 是个体对外界环境刺激缺乏正常反应的 一种精神状态。
5/19/2020
（三）意识状态（consciousness）
嗜睡
• 程度最 轻。
• 持续睡 眠，醒 后能正 确回答 问题。
意识模糊
• 程度较 嗜睡深
• 定向障 碍。
昏睡
• 熟睡状 态，不 易唤醒。 醒时答 话含糊 或答非 所问。
昏迷
• 最严重 • 浅昏迷
深昏迷
5/19/2020
（三）意识状态（consciousness）
嗜睡
程度最轻 持续睡眠状态 可被轻度刺激或语言唤醒 醒后能正确回答问题，但反应迟钝 停止刺激后又入睡
（三）意识状态（consciousness）
意识模糊
程度较嗜睡深 对时间、地点、人物定向力发生障碍 思维和语言不连贯 错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱
（三）意识状态（consciousness）
昏睡
较严重的意识障碍 处于熟睡状态，不易唤醒 在强烈刺激下可被唤醒 醒时答话含糊或答非所问 停止刺激后很快又入睡
（三）意识状态（consciousness）
浅昏迷
意识大部分丧失 无自主运动 声、光刺激无反应 疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应 各种反射可存在 BP、P、R无明显改变，可有大小便异常
（一）一般情况
5.姿势与步态（posture and gait）
（一）一般情况
6.皮肤与粘膜（skin and mucosa）
（二）生命体征的观察
正常值各为多少？
1.体温 腋：36.5 ℃ 口：37 ℃ 肛：37.5 ℃
2.脉搏 60~100次/分
3.呼吸 16~20次/分
4.血压
收缩压：90~139mmHg 舒张压：60~89mmHg 脉 压：30~40mmHg